“地支三合”針刺法治療帶狀皰疹后遺神經痛案

楊 丹,宋維健

(四川省廣元市中醫醫院,四川 廣元 628000)

帶狀皰疹后遺神經痛(post-herpetic neuralgia,PHN)指帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)皮疹愈合后持續1個月以上的疼痛,是HZ常見的并發癥,9%～34%的HZ患者會發生PHN[1]。PHN好發于中老年人,病程短則數月,長則超過10年,甚至伴隨終身,嚴重影響患者的生活質量。該病屬于中醫“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蛇丹”“火帶瘡”“蜘蛛瘡”等范疇。PHN的西醫治療方案以抗抑郁、抗癲癇、麻醉鎮痛、維生素等藥物為主,但長期應用不良反應較多[2]。中醫針刺療法有降低炎性病灶周圍血管通透性,改善患者疼痛的作用[3],臨床報道以針刺配合刺絡拔罐或穴位注射或熱敏灸及針藥結合治療居多,筆者既往臨床治療PHN亦采用此類方法,且均收到良好效果。本文分享的這例PHN患者,經綜合治療后癥狀明顯好轉,平素已無疼痛,但后遺神經痛,陰雨天氣時疼痛難忍。采用多種針刺治療手段如針刺、拔罐、夾脊穴穴位注射、熱敏灸及口服中藥等,但療效均未滿意,亦采用特殊取穴方法如子午流注開穴法、靈龜八法開穴法等時間針刺法,也未收良效。請教上級醫師后,采用“地支三合”針刺法收到奇效,此后采用該方法治療PHN均收良效,且在HZ急性期及恢復期使用止痛療效更好,治療療程明顯縮短。筆者查閱文獻發現,中國知網及萬方數據知識服務平臺均未見“地支三合”針刺法相關報道,因采用該法治療HZ病例數尚在積累階段,故將采用該法治療的第1例PHN患者的診療過程分享如下,以供同道參閱。

1 病案資料

患者,女,44歲,2021年3月3日就診。患者“帶狀皰疹后遺神經痛”5個月余,主要表現為右側胸背部及腋窩、腋下部位疼痛,疼痛性質為燒灼樣、牽掣樣、持續性,伴有皰疹皮損部位麻木感,衣物接觸皮膚、陰雨天氣時疼痛明顯加重,在多家醫院及診所就診疼痛無改善,口服“加巴噴丁膠囊0.6 g,每日3次,普瑞巴林膠囊150 mg,每日兩次”無效,門診收入我科住院治療。入院專科查體:右側乳房及周圍、腋窩及腋下、后背部(約T1～7)皮膚HZ皮損后表現,遺留簇狀、片狀暗褐色色素沉著,局部可見點刺樣皮疹,觸之刺手,皮損部位疼痛過敏。視覺模擬評分法(VAS)評分8分。舌體淡胖,舌質偏暗,舌邊有齒痕,苔薄白而水潤,脈細澀。西醫診斷:帶狀皰疹后遺神經痛。中醫診斷:蛇串瘡,脾虛失運、余毒未清證。給予針刺、中藥及病變節段夾脊穴穴位注射等綜合治療1個月后患者出院,出院時右側背部及腋窩、腋下部位疼痛消失,右側胸部疼痛明顯減輕,平素已無疼痛,但每遇陰雨天氣時仍感右側胸部疼痛難忍,出院后繼續門診治療,嘗試多種針刺方法有一定效果,但遷延未愈。

2021年5月17日再診:患者陰雨天氣時右側胸部疼痛難忍,為燒灼樣牽掣痛。舌紅,舌尖尤紅,少苔,整體脈細數,但右寸脈偏實而有力,右關脈細而軟,雙尺脈均弱。西醫診斷:帶狀皰疹后遺神經痛。中醫診斷:蛇串瘡后痛,心腎不交證。在上級醫師的指示下,給予“地支三合”針刺法。操作方法:囑患者呈仰臥位,根據“申子辰合水”,先補左側通谷、俠溪、內庭以滋腎水,操作結束后患者雙尺脈脈力增強,但右側稍弱于左側;根據“寅午戌合火”,后瀉右側魚際、少府、勞宮以瀉心火,操作結束后患者疼痛明顯減輕,雙寸脈基本持平。再刺左側陰陵泉、公孫、太白,健脾除濕以治本,行平補平瀉手法,操作結束后患者雙手寸、關、尺六脈持平。留針30 min,出針后診脈,雙手寸、關、尺六脈俱平,患者訴右側胸部疼痛基本消失。囑患者取左側臥位,于T1～7夾脊穴觸診,于阿是穴淺刺,行平補平瀉手法;再于胸部觸診,于阿是穴淺刺,行平補平瀉,手法操作結束后留針30 min。每周針刺兩次,治療5周后,患者遇陰雨天氣時右側胸部疼痛明顯減輕,背部夾脊穴及胸部已無壓痛,調整阿是穴為皮膚色素沉著部位。治療8周后,患者遇陰雨天氣時已無胸部疼痛,繼續鞏固治療兩周。該患者共治療20次,治療期間未再發胸部疼痛。治療結束后隨訪3個月未再發。

2 討論

HZ是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)經再次激活引起的感染性皮膚病,以沿單側周圍神經分布的簇集性小水泡為主要特征,且常伴明顯疼痛[4]。HZ可引起結膜炎、角膜潰瘍、角膜炎及PHN,甚至病毒性腦炎與腦膜炎,其中PHN為HN愈合后持續1個月以上的疼痛,為HZ的常見并發癥[5]。HZ皮損消退后,部分VZV仍潛伏在神經節,導致皮損局部發生疼痛,9%～34%的HZ患者會遺留PHN[1],約20%患者遺留頑固性神經痛[6]。PHN具有較高的發病率,其發生率隨年齡增長而升高,據統計,60歲以上的患者出現PHN的概率為50%,而年齡超過70歲發生PHN的概率則高達75%[1]。PHN是一種神經病理性疼痛綜合征[7],臨床癥狀較重,且纏綿難愈,嚴重影響患者日常生活。PHN的病因復雜,如外周與中樞發生敏化、炎性反應、去傳入等[1]。近年來,有研究發現,PHN與T淋巴細胞亞群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋)及細胞因子表達水平變化有關[8]。PHN的西醫治療主要為鎮痛、抗抑郁焦慮及減輕失眠,其中三環類抗抑郁藥阿米替林、抗癲癇藥加巴噴丁為一線藥物,但有頭暈、焦慮、嗜睡等不良反應[9-10]。指南推薦普瑞巴林作為PHN的首選治療藥物,但也會引發很多不良反應,如頭暈頭痛、惡心嘔吐、一過性肝功能損傷等[11-12]。

中醫認為,該病初期多與肝經郁熱、脾經濕熱有關,后期則多為氣滯血瘀,正如?臨證指南醫案?所言“郁則氣滯,氣滯久則必化熱”。PHN病程一般較長,病機與火(熱)有關,遷延難愈者多為本虛標實證。針灸治療HZ鎮痛作用顯著,并能減少后遺神經痛,縮短病程[13],臨床多采用針刺或配合其他療法,如針藥并用、針刺配合穴位注射、針刺配合梅花針叩刺、針刺配合電針、針刺配合刺絡拔罐、針刺配合刮痧等[14]。針灸治療PHN的常見配穴原則有遠近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名經配穴法等,穴位首選阿是穴、夾脊穴,結合辨證取穴,針法有盛氏“祛瘀扶正”針法、疏肝安神針刺法、馮氏排針法與運動針法聯合龍虎交戰法、火針、電針及綜合療法等[13]。該患者發生PHN后,采用普瑞巴林聯合加巴噴丁極量治療均無效,疑難程度高,嘗試多種針刺方法雖有一定效果,但遷延未愈。根據?周易·乾?“同聲相應,同氣相求”,采用“地支三合”針刺法收到奇效。

“醫者,易也”,醫易相通。“地支三合”是三地支之間的作用,即“申子辰合水,寅午戌合火,巳酉丑合金,亥卯未合木”。針灸學理論中地支配臟腑,是以一天十二地支與臟腑相配,按各經氣血流注順序配合一天十二個地支時辰,十二臟腑經絡配屬于一天十二個時辰,一臟腑經絡配屬于一地支時辰。人體氣血運行從中焦開始,上注于肺,然后由肺,經過大腸,胃,脾,心,小腸,膀胱,腎,心包,三焦,膽,肝,再流注到肺;地支從寅時開始,十二時辰為一周。正如?針灸大成·十二經納地支歌?所載:“肺寅大卯胃辰宮,脾巳心午小未中,申胱酉腎心包戌,亥焦子膽丑肝通。”[15]

?素問·至真要大論?“病機十九條”指出“諸痛癢瘡,皆屬于心”,而心五行屬火,患者為燒灼樣牽掣痛,亦當辨為火,但患者雙尺脈弱,結合舌脈之象,辨證為心腎不交。虛則補之,實則瀉之,虛實夾雜時當先補后瀉。根據“地支三合”理論“申子辰合水”,選擇十二地支中與水相關的地支申、子、辰,其分別對應足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經,“陰井木,陽井金”,這3條經脈中五行屬水的穴位分別是通谷、俠溪、內庭,故先補左側通谷、俠溪、內庭,以滋腎水。同理,根據“地支三合”理論“寅午戌合火”,選擇十二地支中與火相關的地支寅、午、戌,其分別對應手太陰肺經、手少陰心經、手厥陰心包經,這3條經脈中五行屬火的穴位分別是魚際、少府、勞宮,故后瀉右側魚際、少府、勞宮,以瀉心火。“人與天地相應”[16],常人能隨氣候變化自行調整體內氣血與之相應,該患者每于陰雨天氣出現胸部既往HZ區域疼痛,人與天地不能相應,故取足太陰脾經陰陵泉以健脾除濕,使人與天氣相應。?靈樞·決氣?云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”[16]人體氣血運行從中焦開始,上注于肺。脾胃位居中焦,是氣機升降的樞紐,清·黃元御言:“脾為己土……脾主消磨,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨……脾升則腎肝亦升。”[17]根據左升右降理論,取左側足太陰脾經原穴太白(五行屬土)補脾氣,配合左側足太陰脾經之絡穴公孫以調理脾胃。此外,公孫乃八脈交會穴之一,通沖脈,?素問·骨空論?載:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經,夾臍上行,至胸中而散。”[18]患者胸痛,取公孫直達病所之意。諸穴合用,療效疊加,共奏奇效。

“地支三合”針刺法治療PHN尚屬臨床首創,團隊在首例患者治療成功后,采用相同理論治療HZ及其后遺神經痛,療效明顯提高,縮短了治療療程,減輕了患者痛苦和經濟負擔。將此法應用于其他痛證,亦收到良好療效,但還需進行更多臨床觀察以完善該理論在針灸學中的應用,提高針灸治療痛證的臨床療效。