宮腔粘連術后的中醫治療概況

劉佳蓉,龐思雨,林寒梅

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)又稱Asherman綜合征,指由于手術、炎癥等物理、化學因素的影響導致子宮內膜基底層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現為月經量減少、閉經、腹痛及流產、不孕等[1]。近年來,隨著剖宮產、宮腔操作等的增加,宮腔粘連的發病率呈上升趨勢,嚴重影響女性生理、生殖及身心健康。對于有生育需求或有周期性腹痛癥狀的患者,宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)為首選治療手段,然而術后存在較高的復發率,據報道,TCRA后再粘連率為3.1%～23.5%,其中重度粘連率可達62.5%,而妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[2-3]。因此,如何預防宮腔再粘連、改善妊娠結局是保證手術療效的關鍵。西醫常用的預防方法有雌激素或雌孕激素序貫療法、使用防粘連藥物或放置子宮腔隔離屏障材料(如宮內節育器、宮內支撐球囊、透明質酸鈉等生物膠類材料),雖取得了一定的療效,但存在一定的局限性,且不良反應較多。近年來,越來越多的醫家將中醫的理、法、方、藥運用于宮腔粘連術后的治療中,并取得了顯著療效。本文從宮腔粘連的病因病機、中醫藥治療等方面對中醫藥治療宮腔粘連術后的研究進展進行綜述。

1 中醫對宮腔粘連病因病機的認識

中醫古籍中并無“宮腔粘連”的記載,根據其主要癥狀,可歸屬于“月經過少”“閉經”“痛經”“不孕”“滑胎”等范疇。中醫認為,該病病位在胞宮,胞宮為奇恒之腑,生理功能為周期性地生成與排泄月經,孕育胎兒。胞宮生理功能的正常發揮與臟腑、經絡、氣血密切相關。張介賓在?類經?中指出:“所謂胞者,子宮是也,此男女藏精之所,皆得稱為子宮;唯女子于此受孕,因名曰胞,然沖任督脈皆起于此,所謂一源三歧也。”胞宮主要通過沖任之絡與其他臟腑聯系,若受金刃損傷則累及奇經八脈及臟腑,反之亦然。

姜惠中教授認為宮腔粘連的病機可分為“虛”“瘀”兩個方面[4]。一方面,宮腔操作時金刃直接損傷胞宮,胞宮、胞脈受損,進而影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能,又因腎為先天之本,主生殖,精化生血,胞脈損傷則腎中精氣受損,精血同源,精虧血少,沖任不盛,血海不充,胞宮失養,不能應時而下及濡養胞宮,此為“虛”;另一方面,患者術后體虛,加之離經之血留滯沖任、胞宮,或復感外邪,邪與血搏,瘀阻胞宮,使氣血運行不暢,甚則阻塞不通,發為該病,此為“瘀”[4]。張曉甦教授認為,該病多由金刃損傷胞宮、胞脈所致,宮腔操作時金刃器械直接損傷內膜,使腎中精氣受損,術后精血虧虛,加之護理不當,離經之血不祛,瘀阻胞宮,滯而成瘀,再加術后飲食、起居不當,易感濕熱之邪,故該病以腎虛為本,兼夾瘀血與濕熱之邪[5]。侯建峰等[6]認為,痰邪在宮腔粘連的發病機制中十分關鍵,金刃損傷胞絡,津液外泄,凝結成痰,痰瘀互結,發為該病,痰瘀日久,損傷腎氣,故該病的病機當為痰凝、血瘀、腎虛。胡小芳教授認為,宮腔粘連多為虛實夾雜之證,以腎虛血瘀多見,該病多因金刃傷及胞宮,引邪入胞宮,濕熱瘀阻;或妊娠物殘留,致瘀血阻滯,經水不得下;或傷及腎、沖任,致腎及沖任虛損,精血乏源,血海不能滿盈,終致月經過少,經閉而不孕[7]。綜上所述,宮腔粘連術后患者以腎虛為主,因虛致實,為本虛標實、虛實夾雜之證。

2 宮腔粘連的中醫藥治療

2.1 辨證分期論治 辨證論治是中醫診治疾病的基本理論和思維方法,體現了中醫治療疾病的獨特優勢。部分醫家在辨證論治的基礎上,根據女性不同階段的生理特點,提倡分期論治。裘笑梅教授認為,宮腔粘連的主要病機為腎虛血瘀,應將補腎活血貫穿治療始終,并根據女性月經期間氣血盈虧、陰陽消長的變化,采用中藥序貫療法[8]。卵泡期血海空虛,陰精不足,治宜滋補腎精、化生氣血,予裘氏促卵泡方;黃體期轉陰為陽,陽長陰消,治宜溫補腎陽,予裘氏補黃體方;經期重陽轉陰,排出經血,治宜活血調經,予裘氏催經方[8]。楊正望教授認為,部分宮腔粘連患者的病機為肝郁血虛,治宜疏肝與養血并重,方用柴歸湯(小柴胡湯合當歸芍藥散)[9]。又根據患者的病情分期論治,酌情加減,行經期血海滿溢,應因勢利導,配以活血祛瘀藥;經后期血海空虛,配以養血滋陰補腎之品;經間期重陰必陽,宜加用活血通絡藥;經前期陰生陽長,配以血肉有情之品以促進月經來潮[9]。尤昭玲教授治療宮腔粘連主要分為行經期和經后期,行經期以“清宮”為主,治宜清熱解毒、化瘀理膜,方用自擬調經方加減;經后期從“養”入手,補膜調經,方用自擬助卵方加減[10]。劉文娥教授認為,宮腔粘連病機不外乎虛、實兩端,根據女性生理周期特點,分為經期與非經期,經期以通為順,應側重于活血行氣,同時改善著床內環境,注重清熱消炎;非經期應以補腎填精、益氣養血為主,兼顧調膜養胞[11]。陳霞教授治療宮腔粘連亦從經期與非經期入手,經期以通為順,治療以活血化瘀散結為法,非經期以補虛為要,治療以滋腎益脾、促膜增長為法[12]。

2.2 中藥保留灌腸 中藥灌腸是一種中醫特色外治法,使用時將中藥液直接灌入肛腸,使藥物由直腸直接吸收,藥力可直達病所,該法體現了“上病下取”的治療思想。中醫認為,宮腔粘連術后的病理產物主要為濕、瘀,故灌腸方主要由活血化瘀、清熱解毒利濕的藥物組成。曾根等[13]運用中藥復膜湯保留灌腸(藥物組成:夏枯草、透骨草、敗醬草、木香、赤芍、山藥、杜仲、北黃芪、制乳香、制沒藥、雞血藤、益母草、香附)聯合雌孕激素序貫療法治療氣虛血瘀型宮腔粘連術后再粘連患者56例,結果顯示,該法在增加子宮內膜厚度、降低炎癥因子水平、改善凝血功能方面均優于單獨使用雌孕激素序貫療法,提示中藥復膜湯具有益氣化瘀、解毒散結之功,能減輕宮腔粘連患者炎性反應,改善凝血功能。陸潔[14]選擇宮腔粘連分離術后復粘患者60例,對照組30例單純采用西藥人工周期療法治療,觀察組30例在對照組的基礎上應用中藥保留灌腸(藥物組成:當歸、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術、川芎、丹參、乳香、沒藥)治療,結果顯示,觀察組總有效率為90.00%,高于對照組的66.67%。闞惠[15]觀察宮腔鏡術后中藥灌腸治療宮腔粘連的臨床療效,對照組采用戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎上聯合中藥灌腸(組方:大血藤、敗醬草、蒲公英、白花蛇舌草、苦參、丹參)治療,結果顯示,治療組總有效率為94.20%,高于對照組的79.66%。姚志韜等[16]將98例宮腔粘連術后腎虛血瘀證患者隨機分為對照組和治療組,對照組術后第2日采用口服戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎上聯合清熱解毒中藥灌腸兩周、月經復潮后至月經前半周期內服補腎祛瘀方治療,結果顯示,治療組有效率為93.88%,高于對照組的77.55%,提示該方具有清熱解毒、消腫生肌之功,能促進創面修復、肉芽組織再生,改善微循環。

2.3 針灸療法 針灸治療婦科疾病歷史悠久,臨床上針灸治療宮腔粘連多取任脈穴,如三陰交、足三里、天樞、子宮、關元等。周倩羽等[17]應用腹針聯合人工周期療法治療宮腔粘連,對照組采用人工周期治療,觀察組在此基礎上聯合腹針治療(選取天樞、關元、中極、氣海、子宮),結果顯示,觀察組總有效率為90%,高于對照組的60%。王月燊[18]觀察針灸治療反復移植失敗的薄型子宮患者的臨床療效,對照組采用口服戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎上采用針刺(選取百會、關元、子宮、內關、足三里、三陰交、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、次髎)聯合艾灸治療,結果顯示,針刺可以促進患者子宮內膜生長,改善焦慮狀態。秦文敏[19]應用穴位埋線聯合中藥治療宮腔粘連術后患者29例,穴位埋線主要選取關元、氣海、歸來、三陰交、血海等穴,對照組采用雌孕激素序貫口服治療,結果顯示,穴位埋線聯合中藥治療能有效降低患者宮腔粘連程度,提高受孕率。劉桂香等[20]采用針藥結合雌孕激素序貫療法預防宮腔粘連分解術后再粘連,結果顯示,該療法可有效促進患者月經恢復及子宮內膜增長,預防宮腔粘連術后再粘連。

2.4 宮腔注入 宮腔注入指將中藥制成注射液,注入宮腔及輸卵管內的治療方法。目前臨床常用藥物為丹參注射液,丹參具有活血調經、祛瘀生新的功效,?婦人明理論?曰:“一味丹參,功同四物。”現代研究表明,丹參具有抗血小板聚集、抗血栓形成,改善宮腔局部血液循環,抗菌消炎,促進子宮內膜修復的作用[21]。戴小萍[22]將50例中重度宮腔粘連患者隨機分為對照組和治療組,兩組患者均使用支撐球囊＋人工周期＋口服中藥治療,對照組在手術結束后采用透明質酸鈉宮腔注入,治療組在術后3、5、7 d及術后連續3個月在月經周期的第7、10、13日采用丹參注射液宮腔灌注治療,結果顯示,治療組總有效率為95.83%,高于對照組的65.38%。湯鍶鍶等[23]運用補腎活血方聯合丹參注射液宮腔灌注治療宮腔粘連患者30例,結果提示,該療法在改善患者子宮內膜厚度和月經情況及預防宮腔粘連方面均優于戊酸雌二醇治療。

3 小結

目前,臨床多采用雌激素/雌孕激素聯合手術治療或預防宮腔粘連術后再粘連,但療效欠佳。近年來,中醫藥在促進患者子宮內膜增長、預防宮腔再粘連及助孕等方面均顯示出獨特優勢,但仍存在許多不足,如對宮腔粘連術后病因病機的認識不充分,缺少統一的辨證標準,應加強中醫治療宮腔粘連的作用機制研究,尋求符合中國特色的診療方案。此外,宮腔粘連對女性身心健康存在影響,在中醫辨證論治的同時,應對患者進行心理疏導,采取個體化治療方案。