“伏邪致病”學說與骨質疏松癥※

安 勇,楊 芳,付夜平

(遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847)

根據世界衛生組織的定義,骨質疏松癥是以骨組織微結構改變、骨量降低、骨脆性增加,易造成骨折為特征的進展性全身性骨病[1]。骨質疏松癥可發生于任何年齡,但50歲以上女性(32.1%)患病率高于同年齡段男性(6.0%),且中國患病率顯著高于歐美國家[2]。骨質疏松癥屬于中醫“骨痹”范疇。中醫認識骨質疏松癥多從五臟入手。羅銓教授認為,骨質疏松癥主要是由先天不足、后天失養、久病失治、年老衰退所致,發病機制主要為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀,以腎精虧虛為本,屬本虛標實之證[3]。然而,骨質疏松癥的某些特征,如發病初期癥狀隱匿、病程纏綿,后期精氣暗耗等,與中醫“伏邪致病”理論相契合。因此,本文擬從“伏邪致病”角度探索骨質疏松癥的發病機制及治療。

1 “伏邪致病”理論

近年來,“伏邪致病”理論備受關注。關于“伏邪致病”理論的研究與探討,多集中于慢性病、免疫性疾病及其他疑難雜病,如慢性腎病、慢性肝炎、慢性前列腺炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、系統性紅斑狼瘡、腫瘤等[4]。伏邪,指伏藏于體內,隱秘積聚,伏而后發的病邪。旴江名醫萬密齋在?萬氏家傳傷寒摘錦?中提出:“冬時感寒,伏藏于經中,不即發者,謂之伏氣。”[5]?素問·陰陽應象大論?謂:“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風,夏生飧泄;夏傷于暑,秋生痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽。”指出感受六淫皆可產生伏邪。任繼學教授[6]提出,伏邪可因外感所致,亦可因內傷雜病所致。王燕昌在?王氏醫存?中提出:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”[7]?伏邪新書?謂:“已發者而治不得法,病情隱伏,謂之曰伏邪……有已發治愈而未能除盡病根,遺邪內伏后,又復發,亦謂之曰伏邪。”[8]治療失當或未治愈的病邪,遺邪于內,伏而不發,亦也為“伏邪”[9]。因此,伏邪既可以是六淫外邪,也可以是七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等,還可以是失治誤治引起的伏藏于里的邪毒,這些都極大地豐富了“伏邪致病”理論的內涵。綜上,“伏邪”有狹義與廣義之分。狹義的伏邪,指伏氣溫病。廣義的伏邪,除了狹義的伏邪外,泛指一切不立即發病的致病因素,如積聚于體內的七情內傷、飲食失節、失治誤治、環境因素等引起的熱毒、痰濁、瘀血、濕熱等[10]。

?傷寒雜病論?言:“凡人有疾,不時即治,隱忍冀差,以成痼疾……尋其邪由,及在腠理,以時治之,罕有不愈者……邪氣入臟,則難可制。”伏邪潛伏于人體,病程越久,部位越深,越難治愈[11]。?靈樞·百病始生?曰:“虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于絡脈,在絡之時……留而不去,傳舍于經,在經之時……留而不去,傳舍于輸,在輸之時……留而不去,傳舍于伏沖之脈。”[12]指出伏邪并非伏而不動,而是一個留滯、積聚、傳變的動態病理過程。伏邪發病驟然,病勢危急,癥狀繁雜,邪氣深入于內,病程漫長,病情難愈,傳變復雜。

伏邪致病的特點可歸納為以下4個方面。一是致病之邪有外因(外感六淫)、內因(七情、飲食等)的產生,也兼有不內外因(如體質)產生。二是伏邪無處不藏,不僅留于五臟、六腑、三焦,也可留駐于肌膚腠理、骨肉、血絡筋脈。三是發病無時機,兩虛相逢,隱秘聚集,突然發病。邪氣為“如煙之漸熏,水之漸積”(?溫熱經緯?),“邪雖自外來,其無毒者不入”(?醫斷?),“正氣愈損,邪氣愈伏也”(?瘟疫論?)。四是病程長,易復發[13]。?伏邪新書?中“有初感治不得法,正氣內傷,邪氣內陷,暫時假愈,后仍復作者,亦謂之曰伏邪;有已發治愈,而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪”的描述[8],也說明了伏邪發病病程長、易復發的特點。

?傷寒指掌?載:“伏氣所發之溫熱病,與感而即發之溫熱病,見癥稍異,伏氣之病,其邪從里而達于外,表上無邪,故初起即熱,無一毫惡寒之象,即發之溫病,邪由肺受,肺主皮毛,故初起微寒,繼即純熱不已。”?溫熱暑疫全書?謂:“伏邪自內發出,一達于外,表里俱熱,熱勢既壯,郁邪耗液,故發而即渴,其表本無邪郁,內方喜寒,故不惡寒。”[14]闡述了伏邪致病的證候規律,伏邪與新邪發病的異同,強調伏邪發病,郁久化熱,邪自內發出,發病既熱,毫無寒象。

2 體質:伏邪致骨痹的樞機

“伏邪致病”過程中,體質因素發揮重要作用。?黃帝內經?提出的“是人者,素腎氣勝……質壯,以秋冬奪于所用”中的“素”“質”,即指體質,說明個體體質存在差異[15]。?靈樞·百病始生?載:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人……兩虛相得,乃客其形。”說明疾病易感與否與個體體質密切相關,可稱為質勢[15]。偏性體質,即可認為稟賦先天之伏邪。?論衡·氣壽?云:“強壽弱夭,謂稟氣渥薄也……夫稟氣渥則其體強,體強則其命長;氣薄則其體弱,體弱則命短,命短則多病壽短。”指出先天稟賦具有遺傳性,表現為體質的差異[16]。

“伏邪致病”理論與體質學說關系密切。中醫體質理論既有國醫大師王琦教授提出的9種體質辨識的基本類型[17],也有黃煌教授通過研究仲景醫學并結合歷代醫家經驗,用經方劃分的體質,其所述的體質主要由外觀特征和好發癥狀兩部分組成,外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、精神特征、腹壁形態和軟緊、舌苔、脈象等。陳世涵等[18]將伏邪體質類型分為先天伏邪體質與后天伏邪體質。孫光偉等[17]認為,先天伏邪體質主要受先天稟賦的影響,后天伏邪體質受“四時之逆”所致的奉養相失、感觸六淫邪氣、七情、飲食等復合因素的影響。

辨識體質有助于中醫從更深層次剖析患者所患疾病的病因病機,也為探討骨質疏松癥的發病機制提供了新思路。?類證治裁?記載:“諸痹,風寒濕三氣雜合,而犯其經絡之陰也。風多則引注,寒多則掣痛,濕多則重著,良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。或肌肉麻頑,或肢節攣急,或半體偏枯,或偏身走注疼痛。其不痛者,病久入深也。”[19]其中“營衛先虛”“正氣為邪氣所阻”說明痹證形成以正氣不足、體質虛弱為前提。另外,中醫理論中常用“營氣”與“衛氣”的關系解釋人體免疫系統的功能情況。骨免疫學認為,骨質疏松癥也是機體免疫反應造成的結果,即免疫與體質也密切相關[20]。正氣不足,臟腑功能失常,營衛失衡,體質虛弱,虛位易襲,風寒濕邪氣易侵人體,并滯留于骨骼、關節,伏而久之,積聚成巢而成“骨痹”。

伏邪所致骨痹的治療,也以體質為樞機,辨質、辨證、藥證結合,通過溫、補、透、清四法治療,亦證明了“伏邪-體質-骨痹”的疾病軸。

3 “伏邪致病”與骨質疏松癥

骨質疏松癥屬于中醫“骨痿”“骨蝕”“大僂”“骨痹”“骨枯”“痹證”“骨極”等范疇。

光緒壬寅年廣東省骨痛大流行[21],探其由來,是邪氣久伏腎經,郁而化熱,熱壅在骨,郁蒸骨髓,故成“骨痛”。伏邪自內達外則見發熱,火熱上炎則口干舌燥,火熱大甚則骨痛更甚。究其根源,是冬時伏氣致病。辛丑年冬季,天時過暖,浮陽不歸于地下,只有風氣而失寒氣。這是較早的有關伏邪所致骨痹的詳細記載。

?備急千金要方?曰:“熱毒流入四肢,歷節腫痛。”?金匱翼?云:“風寒濕毒,與氣血相搏,筋骨緩弱,四肢酸疼癢痹。”?雜病源流犀燭·諸痹源流?曰:“或由風毒攻注皮膚骨髓之間,痛無定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解結疏堅宜定痛散。或由痰注百節,痛無一定,久乃變成風毒,淪骨入髓,反致不移其處。”[22]可見風寒濕熱之邪,伏而積聚,隱秘深入,成毒發痹。

?素問·移精變氣論?載:“賊風數至,虛邪朝夕,內至五臟骨髓,外傷空竅肌膚。”認為伏邪不僅伏滯于官竅、肌表、肌骨,亦可傳變至臟腑骨髓。伏邪積聚于腠理肌膚,則為肌膚不仁、腠理開闔不利,衛外功能失常;積聚于關節與筋骨,則出現肌肉不堅、筋骨僵直、肢體震顫,甚至可出現骨骼變形;日久,阻礙氣血運行,可致筋脈失養,出現肌肉萎縮[23]。

?臨證指南醫案?云:“冬月溫暖,真氣未得潛藏,邪乘內虛而伏,因驚蟄節春陽內動,伏氣乃發。初受風寒,已從熱化。兼以夜坐不眠,身中陽氣亦為泄越。醫者但執風、寒、濕三邪合成為痹。不曉病隨時變之理。羌、防、葛根,再泄其陽,必致增劇矣,焉望痛緩?議用仲景木防己湯法。”“氣中伏邪得宣,右肢痹痛已緩。血分留熱壅著,左肢痛勢未衰。足微腫,體質陰虛,仍以宣通輕劑。”[24]說明伏邪所致痹證治療時要通曉疾病隨時變化之理,更注重清宣透邪,固護真陰。

另一方面,環境、飲食、情志、勞逸等諸多因素可影響人體體質狀態,使機體正虛失養、營衛失和、氣機郁滯、血行不暢,導致痰、濁、瘀、血等病理產物的隱秘積聚,成為后天伏邪。當后天伏邪受到機體內外的不良刺激,加上體質的易感性,可致突然發病。長期嗜食肥甘厚味之品可重傷脾胃及腎,脾胃為后天之本,脾胃運化功能失常,則氣血不生,氣機不利,肌肉不充,骨骼失養;腎傷則蒸騰氣化失司,水液代謝障礙,痰濁內生,日久化熱,熱灼脈絡,形成瘀血,痰、濕、熱、瘀雜至,留滯于關節、孔竅、肌肉,伏而發病,形成骨痹[25]。孫閔等[26]指出,脾的功能失常在骨性關節炎發病中起重要作用。

骨質疏松癥的本質為正虛邪實。先天稟賦不足,正氣虧虛,加之不良習慣等自身因素的影響,體質虛弱則無法抵抗邪氣,兩虛相逢,使邪氣潛伏于筋骨皮肉之中,在風、寒、濕等伏邪的誘導作用下隱秘發病,使骨骼失養、變形,終成骨痹。基于乙癸同源、精血同源理論,久病體衰,繼而影響臟腑功能,出現肝腎陰虛、陰損及陽、脾腎陽虛,最后腎精虧耗,筋脈失養,神機失用,則筋惕肉動、骨枯髓減。

中醫的“骨痹”“骨極”“骨蝕”等不同原因所致不同階段的骨病都表現有關節攣急腫痛、屈伸不利、筋骨酸痛等現代骨質疏松癥的癥狀。因此,骨質疏松癥可能發生于各種骨病的發生發展過程中。“至虛之處,便是容邪之所”,至虛之處也必有伏邪。伏邪與至虛之體,兩虛相求,導致機體臟腑及氣血津液功能的進一步紊亂。因此,伏邪所致骨質疏松癥病機為天癸耗竭、后天失養。腎精虧耗,腎陽腎陰俱損,臟腑功能失常,加之體內伏邪促發,形成氣滯血瘀、痰濕凝聚,最后濁毒浸骨。

綜上,骨痹的中醫病因病機的研究不斷深入,從最初的外感風寒暑濕、內傷房事過度等所致的骨節痹阻,到提出“液脫”致骨痹,再到脾胃虛弱造成骨蝕、寒痰引起的骨痹,以及后來的腎精虧耗、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁血虛、氣滯血瘀、腎絡損傷、跌打損傷等導致的骨質疏松癥。治療方面,伏邪所致骨質疏松癥的治療在補腎填精、固本培元的基礎上更注重清透伏邪和清熱解毒,對于外感邪氣入里的伏邪主要是扶正透邪,而對于內傷雜病所致的伏邪則以扶正祛邪為主,并根據伏邪性質,采取宣透伏邪法、清熱解毒法、涼血散血法、攻下泄熱法、顧陰法等隨證治之。

4 小結

中醫藥可以很好地防治骨質疏松癥。骨質疏松癥常見于諸多骨病的發病過程,有效防治骨質疏松癥對治療各種骨病有重要意義。骨質疏松癥的論治不可僅限于“骨”,辨證亦不可拘泥于“臟”,在整體觀念指導下抓住疾病的主要矛盾、針對主要病機重點治療才是中醫藥防治骨質疏松癥的正確之舉[19]。“伏邪致病”理論對于研究骨質疏松癥形成的病理病機是一個重要的補充,對臨床治療骨病疑難雜病也有重要意義。