PBL聯合CBL在藥學生物化學教學中的應用*
——以“氨的代謝”為例

屈小亞，劉華欣，吳黌坦，吳 春

(廈門醫學院 基礎醫學部，福建 廈門 361023)

PBL是以問題為導向的的教學方法，以解答問題為驅動力，以分組討論為手段來激發學生的主觀能動性。CBL是以病例為基礎的教學方法，以生活或者臨床中的病例為討論對象，將理論知識與臨床應用有機融合，進而對疾病診治有深入認知。PBL聯合CBL教學法打破了傳統的教學模式，強調從問題著手，以病例為對象，持續激發學生的求知欲，提高學生解決臨床相關問題的興趣與能力，越來越多的研究者發現PBL聯合CBL教學法深受學生認可并效果顯著[1-3]。

1 教材分析

藥學專業《生物化學》課程共60學時，其中理論學時36學時，實踐學時24學時。教材為姚文兵主編的《生物化學》第8版，第十章蛋白質的分解代謝，第四節氨的代謝。本節內容與藥學專業聯系緊密，從崗位勝任力出發，PBL聯合CBL教學法可為培養具有扎實的專業知識及深厚的科研能力的藥學專業學生，更為培養適應新時代發展的藥學創新性人才做出貢獻。

2 學情分析

《生物化學》課程的授課對象為藥學專業大二學生，其已深入掌握了基礎化學、無機化學、人體解剖學、細胞生物學、生理學等相關課程，學生的知識儲備與學習能力已明顯提升。因此，在《生物化學》課程學習中使用PBL聯合CBL教學法可將已學其他學科知識與生物化學知識有機結合解決臨床常見問題，進而激發學生學習興趣，又可鍛煉學生思維拓寬能力，加強實踐訓練，培養創新精神。

3 教學目標

3.1 知識目標

掌握氨的主要來源與去路、尿素循環的部位與關鍵酶;熟悉高血氨、氨的代謝與肝性腦病的關系;了解尿素循環的步驟。

3.2 能力目標

培養學生分析、解決問題的能力。分析肝昏迷的發病病因與誘因，思考肝昏迷的藥物治療原理，應用所學知識向大眾傳播健康飲食與保肝護肝的重要性。

3.3 職業素養目標

樹立終身學習理念，具備探索知識的精神和查閱相關文獻的能力;具備一定的醫藥科研精神，敢于探索、思辨與求證。

采用PBL聯合CBL教學法，以疾病為基礎，以問題為導向，以學生為主體，教師為主導，可增加教與學的多元化與趣味性。多種方法有機結合，既可以較好實現教學目標，又可培養和提高學生的自主學習能力，逐步實現由“要我學”向“我要學”的轉變。

4 教學過程

4.1 新課導入

通過一個身邊真實的視頻案例和學生一起打開氨代謝的大門：連吃6只螃蟹，45歲男子竟進ICU？45歲的劉先生，吃了6只螃蟹后不久突發昏厥，被緊急送往醫院。醫生結合既往病史和臨床診斷發現，患者有十余年的乙肝病史且已演變為肝硬化，生化指標顯示其體內血氨濃度顯著升高，竟高達 189 μmol/L。經綜合診斷，劉先生被確診為肝昏迷，即肝性腦病，這是一種由肝臟病變所引發的腦功能障礙，通過案例視頻可集中學生注意力，此時拋出三個問題，問題1：肝臟病變為什么會引起肝性腦病？問題2：為什么病人體內血氨濃度會顯著升高？問題3：為什么一次性食用大量螃蟹會誘導肝性腦病？這一系列的問題可極大激發學生興趣，引導學生深入思考，而后告知學生在本節課的內容里尋找答案，自然引出本次課學習內容——氨的代謝。

《生物化學》課程是一門理論性很強的課程，理論聯系實際，學以致用是激發學生學習興趣的一大法寶。通過PBL聯合CBL教學法，結合身邊真實案例，可激起學生的好奇心和求知欲，主動參與探究病因原理、如何應用藥物解決以及如何預防，從而提高學生學習的積極性和的主動性。

4.2 新知傳授

4.2.1 重點剖析

首先帶學生了解血氨的概念。血氨是由體內經代謝產生的以及由消化道吸收的氨進入血液所形成。此時會有學生發出疑問：氨不是毒性物質嗎？解答學生疑問，氨確實有毒，但在正常人體內，血氨含量極低，一般不超過 65 μmol/L，所以不會引起中毒現象，而當氨在血液中的占比超過1%時，氨就會引起機體中毒，此時結合學生疑問，拋出問題4：人體為什么會產生有毒的物質血氨？問題5：人體內的血氨又是如何被清除的？通過兩個問題自然引出本節課的重點——血氨的主要來源和去路。

血氨的來源與去路這部分重點比較簡單、易于理解，同時需聯系生活進行加深和鞏固。便秘是老年人普遍面臨的一個健康問題，極大地影響老年人的身心健康，老年便秘其中一個重要原因就是腸道阻塞所引起的攝入氨的增加。眾所周知，針對便秘，在臨床上常采用灌腸的方式進行治療。此時結合學習的重點提出問題6引發學生思考：對于發生便秘的老年人，我們能采用堿性肥皂水灌腸嗎？原因是什么？通過課程重點與臨床實踐相結合，使得在掌握相關知識的同時，綜合分析問題的能力也得到提升。

4.2.2 難點攻克

尿素循環是本次課的難點，其冗長的反應步驟易讓學生望而生畏，進而產生排斥心理。基于此，提出第7個問題：我們每天都要攝入蛋白質，蛋白質的分解代謝會產生氨，但同學們沒有發生氨中毒，那么氨是如何進行解毒的？進而概括尿素循環的重要意義：將體內的有毒的氨轉變成無毒的尿素，即解氨毒，其場所發生在肝臟。通過闡述尿素循環的意義激發學生的好奇心，提升學習興趣。進一步提出第8個問題：氨如何轉變為尿素？通過對比氨與尿素的結構式，學生可發現一分子尿素可由兩分子氨基和一個羰基組成，再詳細了解氨變成尿素的詳細過程，通過逐步分解難點，可緩解學生畏難情緒。通過PBL聯合CBL教學法將枯燥無味、難以記憶的內容變為生動有趣的討論形式，激發學生的學習興趣，活躍教學氛圍，對攻克難點效果較好。

4.2.3 臨床應用

“肝臟病變為什么會引起肝性腦病？”“為什么病人體內血氨濃度會顯著升高？”“為什么一次性食用大量螃蟹會誘導肝性腦病？”這些問題貫穿始終課堂。通過授課的進行，學生一方面掌握了相關知識點，一方面應用所學知識逐步主動回答這些問題，隨著這些問題的答案浮出水面，學生對此次課的理解也進一步得到升華，通過“片尾”呼應“片頭”實現教學閉環。而運用所學知識解決疾病難題是至關重要的目標，針對血氨的來源與去路，讓學生分組討論問題9：如何去治療肝性腦病？最終學生可以很容易得出：一方面控制來源，即減少蛋白質的攝入，一方面增加去路，即增加尿素循環可有利于氨的排出。同時結合問題6再次回憶腸道pH對氨代謝的影響，引出維持腸道酸性pH既可以降低氨的來源，又可同時增加氨的去路。同時帶領大家認識到飲食與我們的健康息息相關，不能一味倡導高蛋白質飲食，應辯證看待問題，對于肝炎肝硬化患者，反而需嚴格限制蛋白質的攝入量。另外，通過此次課學習，學生對肝臟的重要作用有了更深的認知，進而應用所學知識向大眾傳播健康飲食與保肝護肝的重要性。

4.3 拓展延伸

藥學專業更注重多學科交叉融合，而對于大二年級學生，在其他科目的基礎上，進行與生物化學課程的貫通銜接，對于學生的思維整合與發散至關重要。對于肝性腦病的發病機制，目前存在多種學說，通過在學習通上發布每種學說的內容和理論依據供學生拓展閱讀，可讓學生結合生理學、病理學知識對肝性腦病有更深刻與全面的認知。同時，通過將近年中國科學家發表在Nature雜志上的“抑癌分子p53通過抑制尿素循環調節氨代謝從而抑制腫瘤”文章作為拓展資源供學生補充閱讀，并提出第10個問題：尿素循環能否作為疾病干預通路？利用PBL聯合CBL教學法，恰到好處地將學科前沿問題融入生物化學課堂中，可使經典理論知識與現代科研成果思想碰撞，激起學生的頭腦風暴，進一步有效激發學生的學習興趣和探究新事物的動力，同時培養學生的批判思維和自強情懷[6]。

4.4 思政滲透

“敬教勸學，建國之大本;興賢育才，為政之先務。”習近平總書記在學校思想政治理論課教師座談會上再三強調了思政教育對提高人民綜合素質與全面發展、實現中華民族偉大復興等各個方面的重要性，而在專業課中滲入思政教育，是實現這一目標的關鍵途徑[7，8]。本次課存在多個思政融合點，例如通過尿素循環的發現者，1953年諾貝爾生理學或醫學獎獲得者Hans A Krebs的感人事跡，觸發學生積極探索、勇于創新和持之以恒的科學品質。此外，隨著經濟全球化進程不斷加快、網絡也越發發達，學生接觸到的各種信息也越來越雜，這些錯綜復雜的信息正潛移默化的影響著學生三觀的樹立。在課堂上，分析案例的同時，針對不同問題給予學生正確的引導，通過穿插人文故事和價值觀引導，在提升學生的人文素養的同時，強化藥學專業人才恪守專業的價值感，在“教書”的同時達到“育人”的目標[9，10]。

4.5 課后作業

對于生物化學等基礎學科的內容，學生普遍出現經常遺忘的現象，其原因主要為所學理論知識未能轉化為自身的內在知識體系。因此在課后，通過精心選擇的高階問題，可用于學生的啟迪和訓練思維能力強化。問題11：將貓禁食10～14個小時，而后給予不含精氨酸的食物，可能會出現什么狀況？綜合性的問題在鞏固課堂所學知識的基礎上，使得學生進行全方位思考，提升學生深入分析和解決問題的能力。此外，可設置開放性課后習題供學生思考，問題12: 為什么提供尿素分子中第二個氮原子的是天冬氨酸而非谷氨酸？開放性問題沒有確切答案，可培養學生團結協作共同解決難題的能力，激發學生探索未知世界的動力[6]。

5 教學評價

通過形成性評價分析PBL聯合CBL教學法的實施效果，以傳統的教學模式為對照，通過學生課堂參與度與課堂小測對比，發現PBL聯合CBL教學法使得學生的學習興趣與知識掌握程度較之前有很大提高。通過課后網上問卷調查，發現95%的學生均對PBL聯合CBL教學法非常滿意，尤其在重點記憶、難點攻克和整節課邏輯思維等方面均有質的突破，并且多名學生反饋希望此后課程多使用此方法，僅有3位同學表示PBL聯合CBL教學法與傳統教學法無差異。因此，可以看出PBL聯合CBL教學法可顯著提升學生學習興趣和學習效果。

6 結語

《生物化學》課程所涉知識點多且雜，以記憶和理解為主，偏向于概念、原理和過程的介紹，整體較為枯燥和難懂，如何講解清晰是本課程最大的瓶頸。PBL聯合CBL教學法以生活中的真實案例來引入授課主題，結合生動、有趣的視頻、動畫和圖片，采用不斷類比、設問，讓學生參與小組討論與合作等方式，做到在授課過程既具備一定的趣味性，又保留原有的科學性，既調動學生的學習熱情，又克服學生畏學心理。總之，在生物化學課程中靈活運用PBL聯合CBL教學法可達到良好的教學效果。