豬苓湯合四逆散加減治療頑固性功能性便秘體會

張佳寧，張岱康，趙立群

（1.山東中醫藥大學2019級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院老年醫學科，山東 濟南 250011）

1 病 案

王某，男，65歲，2021年3月19日初診。3年前因食用海鮮后出現腹瀉，經治療后出現排便困難，日漸加重，后于某院予杜密克、開塞露等治療，癥狀緩解，但停藥后癥狀依舊，后曾就診于多家醫院，先后服用中成藥、西藥、數劑中藥（具體處方不詳）以及針灸治療，均前期有效，后期未見好轉。患者既往糖尿病病史，平素喜嗜肥甘厚味，易唇燥口干，須飲水緩解，但飲水多時胃脘及小腹有撐脹感，晨起口苦明顯，現癥見便秘，排便困難，需努力掙扎，便質先干燥如糞球，后如糊狀，色黃味臭，肛門有黏膩、灼熱感，時心煩，四肢欠溫，下肢尤甚，納食一般，眠差，夜間易因腹部脹痛而醒，登廁后稍緩解，小便量少伴有灼熱感，舌絳、苔黃厚潤，脈弦滑。西醫診斷為頑固性功能性便秘。中醫診斷為便秘，辨證為陰虛水結、濕熱阻滯、升降失司，治法為養陰利水、清熱化濕、調暢氣機，用豬苓湯合四逆散加減治療。藥用豬苓12g、茯苓15g、澤瀉10g、滑石10g、阿膠10g、柴胡10g、黃芩6g、白芍10g、炒枳實10g、黃柏6g、姜厚樸6g。免煎顆粒，水沖服，5劑，日1劑，分早晚2次服用。2021年3月24日二診，癥狀改善，小便灼熱感消失，排便較前改善，便質初段仍干燥，后段漸成型，色黃味減，矢氣增多，夜間腹痛減輕，晨起口苦及唇燥口干緩解，肛門黏膩、灼熱感減輕，四肢漸溫，但飲水多時胃脘及小腹仍有撐脹感，舌紅、苔白厚，脈滑，加蠶砂10g、生薏苡仁10g、麻子仁15g，繼服7劑，服法同前。2021年3月30日三診，排便時順暢，無須努力掙扎，肛門無黏膩、灼熱感，晨起口苦消失，唇燥口干及飲水多時后胃脘、小腹撐脹感明顯減輕，四肢溫度正常，夜間腹痛未發作，無心煩，睡眠佳，舌紅、苔厚，脈滑，上方去黃芩、厚樸，加炒白術10g、炒山楂10g，繼服7劑，服法同前，囑患者調暢情志，注意飲食，勿食寒涼、油膩之品。1個月后隨訪大便正常，精神狀態良好，無其他不適。

2 體 會

頑固性功能性便秘是指常規治療長達3個月以上而治療無效的功能性便秘，臨床上主要表現為排便次數減少、持續性排便困難或排便不暢，伴有不盡感，該病具有病程周期長、易反復等特點［1-2］。用瀉劑、促胃腸動力藥甚至手術等治療，療效往往不佳且副作用較大［3］。

本病屬中醫“便秘”、“脾約”范疇。《素問·至真要大論篇》曰：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，……大便難。”便秘多與脾胃運化失司、濕邪困阻有關。本案患者因飲食不慎導致腹瀉，經治療后而又出現排便困難，可能與治療不當，邪氣閉阻有關。患者平素易嗜肥甘，再結合患者糖尿病病史，故易口唇干燥，須飲水緩解，此皆因濕濁化熱傷陰所致，而飲水多時則胃脘及小腹撐脹感，乃脾虛不運、水飲內停。患者晨起口苦，心煩、眠差，大便色黃味臭、黏膩不爽，小便量少灼熱等癥，乃濕熱之邪彌漫三焦。其中濕與熱合，難解難分，阻滯氣機，故夜間腹部脹痛，登廁后緩解；熱擾心神，故心煩、眠差；熱傷津液，加之濕邪阻滯氣機，津液布散失常，故唇燥口干，大便干如糞球，而四肢不溫，下肢尤甚，乃濕熱阻滯，氣機升降失常，陽氣郁遏，不得溫通；同時結合舌脈，舌絳主陰虛，苔黃厚潤為痰濁化熱、水濕內停，脈滑主痰濕、食積，弦主氣機郁滯，四診合參，故辨證為陰虛水結，濕熱阻滯，升降失司，采用豬苓湯合四逆散加減以養陰利水、清熱化濕、調暢氣機。

《傷寒論》載：“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯具有滋陰利水，清利濕熱的功效，可以治療“陰虛水結”之小便不利等病癥［4］。四逆散是《傷寒論》中治療厥證的方劑之一，其原文記載“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之”。可以和解少陽樞機、調暢三焦氣機［4］。方中豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，阿膠滋陰養血，相互配伍以利水而不傷陰，滋陰而不助濕；柴胡辛苦微寒，入少陽經，具有疏肝解郁、和解少陽、透邪外出的作用，《本經》載：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”可見柴胡可以治療胃腸氣滯、飲食積聚等疾病，具有通腑、消痰、散血的“推陳致新”作用［5］。黃芩與黃柏皆苦寒之品，苦以燥濕，寒以清熱，滑石甘淡寒，能夠利尿通淋，三者共清下焦濕熱。《別錄》言：“枳實，逐停水，破結實，消脹滿......止溏泄”，枳實苦辛酸、微寒，具有行氣散痞、化痰消積之效；厚樸，苦辛溫，辛能行氣，苦能下氣，與枳實共用以行氣除脹，又與芩柏并用，共奏“辛開苦降”以調氣機、除濕熱之功；白芍酸寒與柴胡相配，一辛一酸，一散一斂，以疏肝柔肝，同時助阿膠滋陰養血，利濕而不傷陰。二診大便仍干燥如糞球，胃脘及小腹仍有撐脹感，乃熱漸清，水濕難化，氣機阻滯、津液不布，濕易致燥所致［6］，故加蠶砂、薏苡仁、麻子仁，其中蠶砂與薏苡仁取自蠶矢湯，二者配伍以化濕降濁；麻子仁與枳實、厚樸、白芍寓有“麻子仁丸”之義，以潤腸瀉熱、行氣通便。三診諸癥皆減，故去黃芩、厚樸以防苦燥傷陰，唯舌紅苔厚，加之患者平素易嗜肥甘厚膩，加炒白術、炒山楂以健脾消食，調理脾胃。

根據臨床癥狀與舌脈，四診合參，確立病機與治法，并依據病情變化，圓機活法，故取得滿意療效。