1例超高齡急性下肢動脈栓塞患者術后集束化中醫護理體會

王 婷，黃硯萍，方曉梅

（1.中國中醫科學院西苑醫院周圍血管科，北京， 100091；2.中國中醫科學院西苑醫院脾胃病科，北京， 100091）

急性動脈栓塞是常見的血管外科急癥［1］，下肢是血栓栓塞最常見的部位［2］。85歲以上超高齡患者，絕大多數合并有糖尿病、心肺功能不全、腎功能不全、腦梗塞等疾病，全身一般情況差，生理功能老化，免疫力下降，身體各種機能衰退嚴重［3］。手術治療所引起的并發癥的風險會隨著年齡的增加而增加［4］，因此超高齡患者手術危險性大，術后并發癥多，對護理服務有更高的要求［5］。中醫集束化護理即在整體護理理念下，以循證為科學依據，尋找并創建一系列具有臨床療效的護理干預措施［6］，具有提高護理質量，改善患者結局的優點［7］。本病例是以中醫整體觀念為指導，在循證的基礎上，查閱大量有效的中醫護理措施，并將這些單方面有效的護理措施予以聯合，形成一整套護理方案，本文就該集束化中醫護理進行總結，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，97歲，突發右下肢疼痛4 h，右下肢劇烈靜息痛，伴右下肢皮膚青紫、發涼，疼痛數字評分法8分，以“下肢動脈栓塞、中醫診斷脫疽（氣血兩虛）”收入院。既往：冠心病史25年；糖尿病病史25年；心房顫動病史20余年，心臟起搏器置入術后；高血壓病史20年；前列腺部分切除術20余年；前列腺癌10年；慢性心力衰竭病史3年。入院前檢查：肌酐156.00 μmol/L，鉀6.85 mmol/L，全血肌鈣蛋白T定量測定0.077 ng/mL，肌紅蛋白188.40 ng/mL，B型鈉尿肽前體測定928.40 pg/mL，降鈣素原檢測0.11 ng/ml；胸部CT示：慢性支氣管炎合并少許感染?；颊呙客硇杩诜裁咚庉o助睡眠，大便干燥。

入院后給予患者急診手術，在導管室靜脈復合麻醉下行“股動脈血栓切除術+腓動脈球囊擴張成形術+脛動脈球囊擴張成形術+髂動脈造影+下肢動脈造影術”，術后給予患者中醫集束化護理，包括：中藥口護、穴位按摩、耳尖刺絡放血、耳穴綜合操作技術、砭石熨摩中藥透入法等，干預13天，患者未發生并發癥，疼痛由8分降至0分，康復出院。

2 護理

2.1 一般護理

護理人員密切觀察患者生命體征、體溫變化情況，注意觀察穿刺點有無出血及皮下血腫；穿刺點加壓包扎24 h，患肢制動6h，避免屈髖，屈膝及過度活動，防發生出血［8］；注意觀察血供恢復情況及肢體腫脹情況，每小時觀察末梢血運、皮溫、皮色、動脈搏動情況以及小腿肌張力；術后6 h后，給予患者軸位翻身，避免壓瘡，白天每2小時1次，夜間每3小時翻身1次；預防泌尿系感染，會陰擦洗，2次/d，并囑患者適量飲水。

2.2 并發癥觀察

2.2.1 猝死：患者入院前血鉀6.85 mmol/L。當血清鉀濃度＞5.5 mmol/L即為高血鉀［9］，并發高鉀血癥患者的心血管死亡率高達42%［10］。術中遵醫囑給予患者碳酸氫鈉靜點，通過血氣結果動態分析患者血鉀變化。術后給予患者血濾1次，動態觀察患者血鉀變化情況。持續心電監護，每30 min記錄心率、節律，觀察患者的呼吸（頻率、節律、深度）及意識的變化。準確記錄患者尿量。指導患者避免進食高鉀食物，如橘子、香蕉、土豆、西紅柿、蘑菇等。

2.2.2 動脈再次栓塞：患者房顫病史20余年，且存在前列腺癌，患者術后再栓塞的風險較高。術后高度警惕動脈栓塞的“6P”征，即疼痛（Pain）、麻木（Paresthesia）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulseless）、運動障礙（Paralys）和皮膚溫度變化（Polokiothermia）［11］，其中疼痛往往是最早出現的癥狀。疼痛發作時重視患者主訴，了解患者疼痛的性質，與傷口疼痛區分，不可盲目鎮痛，延誤診斷。監測凝血指標，安排下肢動脈超聲檢查，遵醫囑給予患者依諾肝素鈉皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片口服抗血小板治療，及時發現并治療血栓復發。

2.2.3 腎功能衰竭：患者高齡，病情急，并發高鉀血癥，術前腎功能不全，術中舒芬太妮聯合右美托咪定鎮靜，術后患者未醒，且考慮使用造影劑及血運再通過程中可釋放大量炎性因子、肌紅蛋白等，均對腎功能有所損傷。故采取以下措施：①飲食護理。飲食是氣血津液之來源，中醫認為咸則傷腎，因此護理人員建議患者清淡、低鹽飲食，鹽的攝入控制在3g/d以內。告知患者注意飲食搭配，嚴格控制蛋白質的攝入量，蛋白攝入量為35～42 g/d，隨時關注攝入蛋白質總量。②病情觀察。收縮壓控制在90 mm Hg以上，過低時給予患者多巴胺升壓，泵速根據血壓情況隨時調節，防止腎血流量減少，影響腎功能。監測患者肌酐、尿素氮、白蛋白及腎小球濾過率，觀察患肢有無水腫。③出入量管理。腎臟充分水化治療，促進造影劑的排泄，盡量避免發生腎衰竭。研究［12］表明，盡可能保證日需量可減少急性腎衰竭的發生。遵醫囑正確使用利尿劑，關注患者電解質變化情況。準確記錄患者24 h出入量?；颊咝g后第4天24 h總入量2 552 mL，24 h總出量885 mL。記錄患者每小時尿量。

2.3 集束化中醫護理

2.3.1 體溫過高：密切檢測患者體溫，體溫＞38℃時，給予患者酒精擦拭腋下及腹股溝處；體溫＞38.5℃時，給予患者耳尖刺絡放血治療，具體方法：患者取端坐位，按摩耳尖部使其充血，用棉簽蘸取75%酒精嚴格消毒耳尖穴及周圍區域；護理人員佩戴一次性無菌手套，折耳向前，耳廓上方的尖端處即為耳尖穴；護理人員左手固定患者耳廓，右手持一次性采血針對準耳尖穴刺入1～2 mm深，隨即拔針，以雙手拇、食指輕擠針眼四周，使之出血如豆大，以棉球吸去，如此反復放血20滴。

2.3.2 呼吸道管理：患者術前胸部CT示慢性支氣管炎合并少許感染，患者術后第3天體溫最高38.3℃，白細胞計數15.01×109/L，患者存在白色黏痰不易咳出。老年患者多伴有肺部慢性疾病，肺組織彈力纖維的退行性變，肺順應性下降，咳嗽反射差，下呼吸道自我保護功能差，長期臥床的老年患者，更容易發生墜積性肺炎［13］。①生活起居：保持病室舒適整潔，環境清潔衛生、通風良好?？刂茰貪穸冗m宜，慎避風寒。發熱期間及時更換潮濕衣物。②中藥口腔護理：有研究［14］表明，中藥口腔護理可以有效降低致病菌的數量。選取中藥金銀花10 g、黃芩10 g、薄荷3 g、五倍子10 g、厚樸5 g、甘草3 g，由本院制劑室代煎成100 mL中藥制劑用于口腔護理，2次/d。棉球用中藥制劑浸濕后，擰至不滴水，用彎血管鉗夾棉球，先上后下，由后至前，沿牙齒的縱向擦洗牙齒外側面、內側面、咬合面，然后弧形擦洗頰部，同法擦洗另一側，最后擦洗硬腭及舌面。③排痰護理：抬高床頭30°。予以患者持續低流量吸氧2 L/min，監測血氧飽和度，必要時行血氣分析。遵醫囑予以患者鹽酸氨溴索+復方異丙托溴胺氧氣霧化吸入，2次/d。分別于晨起、兩次氧氣霧化后及睡前協助翻身叩背，叩背前予以患者穴位按摩。具體方法：患者取坐位，先揉按其肩頸部和背部，放松肌肉；自大椎向兩側取定喘、大抒、風門、肺俞、厥陰俞、心俞等穴位，從下至上，從上至下，反復按揉8 s；取天突、膻中、中府、云門等穴位，順時針揉按，每穴8秒；叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，以手腕的力量，從肺部至下而上，由外向內迅速而有節律的叩擊背部，力度均勻一致，每次叩擊1～2 min?；颊?月15日痰液質稀，易咳出，2月17日無痰，患者出院前未發生墜積性肺炎。

2.3.3 不寐：患者入院前需要每日服用安眠藥，術后患者擔心病情，自感神疲乏力，入睡困難，匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）得分14分。護理人員給予患者耳穴綜合操作技術，具體如下：①第1步耳穴按摩：采用黃麗春老師的耳穴按摩法［15］，患者取端坐位，護理人員為患者用75%酒精擦拭全耳，起到消毒、活血的作用，拇指或食指按摩從下至上，從前至后，進行能量管道及耳輪環的按摩。能量管道即內分泌環：內分泌-卵巢-丘腦-腦垂體-甲狀腺-胰腺-前列腺-腎上腺。按摩能量管道可以加速丘腦-垂體-性腺-腎上腺軸的內分泌腺功能，可達到調節人體激素水平的作用。耳輪環包括皮膚代謝環、微循環環、防衛免疫環、周圍神經環、運動環5個環的功能。耳穴按摩可以達到疏通經絡，調理臟腑，平衡陰陽的作用。②第2步耳廓刮痧：采用王和見老師耳穴刮痧法［16］，取穴心、腎、脾、皮質下、神門、枕、神經衰弱點，在耳廓穴位上涂以刮痧活血劑，左手托住耳廓，右手取砭石刮痧器以45°角，平面朝下，由下而上，由內而外順序輕刮拭（補法），用力適中均勻，直接在與疾病相對應和相關的穴位上輕刮拭25下。③第3步耳穴貼壓：根據諾吉爾提出的耳廓形如“胚胎倒影”理論，內臟在耳廓上有相應的映射點，利用探針在雙耳準確取穴，取心、腎、脾、皮質下、神門、枕、神經衰弱點，將磁珠貼壓在相應穴位，囑咐患者每日按壓3～4次，每個穴位每次按壓1 min，以達到改善睡眠質量的作用［17］。

2.3.4 便秘：便秘在臥床患者中發生率高達90.47%，與術后患者手術創傷、麻醉藥物、排便方式改變等有關［18］。便秘是老年心衰患者的常見伴發疾病，對患者的危害極大，用力排便時人體的心臟負荷是正常排便時的5倍，極易誘發心血管事件，甚至造成心源性猝死［19］。便秘引起心源性猝死發生率高達9.72%［20］。患者入院前排便1次，大便頭偏干，排便費力。術后臥床，術后2日未排便，訴腹脹，無便意。護理人員遵醫囑給予患者砭石熨摩中藥透入治療，具體方法：保持病室溫濕度適宜，予以患者保暖。將砭石通電太極球充電預熱，囑患者平臥位，暴露操作部位，用紙巾阻隔衣物，防止弄臟衣物，砭石太極球預熱至40℃，將中藥膏均勻涂于腹部（以神闕穴為中心，半徑約6 cm，1元硬幣厚度），上至中脘穴，下至關元穴，左右至覆蓋天樞穴，按順時針方向按摩中脘、天樞、關元、氣海等穴位，每穴重按，同時關注患者感受，按摩15 min后將保溫膜貼于操作部位，避免弄臟衣物，使中藥膏的作用繼續通過皮膚透入。20 min后將保溫膜揭開，用紙巾將中藥膏擦凈。操作過程中患者出現打嗝、排氣情況，2小時后患者順利排便，腹脹情況明顯緩解，無排便不盡感。

3 討論

急性下肢動脈栓塞是一種發病急驟的急、危、重癥疾病，如不及時處理可能會造成患者截肢或死亡的嚴重后果，其年發病率為1.0‰～1.5‰［21］。高齡患者臟器功能衰退是導致術后各種并發癥的重要因素［22］。80歲以上高齡患者手術后肺部感染發生率為11.1%，心血管并發癥發生率達30.6%［23］。急性下肢動脈栓塞多采取手術治療，但由于患者多為中老年人群，手術耐受力差，且身體自愈能力和抵抗力下降，術后恢復中容易出現多種并發癥，影響手術效果，最終導致預后不佳［24］。因此對中高齡手術后患者進行及時、專業的術后護理以提高治療效果、減少并發癥發生有極大意義［25］。

本病例是一位超高齡急性動脈栓塞患者，西醫干預著重于病情觀察和用藥護理，但需警惕藥物引起的肝腎功能的損傷。本例采取的集束化中醫護理是以中醫整體觀念為基礎，以患者的癥狀及其可能出現的并發癥為導向，辨證施護，聯合應用中醫適宜技術。耳尖刺絡放血治療各種原因引起的高熱，能取得很好的效果，而且降溫過程發汗適宜，對任何人群適用［26］。耳尖刺絡放血操作時，特別注意無菌技術，避免引起感染。中藥口腔護理湯劑方中金銀花清熱解毒、疏風散熱；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；薄荷疏風散熱、利咽；五倍子斂肺降火；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；甘草清熱解毒、祛痰止咳。藥物作用于口腔黏膜，既能改善口腔免疫功能，同時能抑制口腔細菌菌落的增長繁殖，改善口腔衛生［27］。耳穴綜合操作技術集合了耳穴按摩、耳廓刮痧及耳穴貼壓三種技術的多元化應用，并配合以穴位的作用，使其效果更加顯著。耳穴按摩可以刺激耳穴上的反應點，疏通經絡，調整臟腑氣血功能，促進機體陰陽平衡，達到防治疾病、改善癥狀的作用。耳與臟腑、經絡在生理上息息相關，當臟腑與經絡發生病變時，經氣不暢，氣血運行受阻，在體表一定部位經絡形態的改變，在耳廓的相關穴位亦出現陽性反應，用刮痧工具刮試相應耳穴，通過經絡作用到全身，從而治療全身疾病［16］?！靶牟厣瘛薄靶闹魃衩鳌比⌒难軐幮陌采?，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎穴有補腦安神之功，心屬火、腎屬水，心腎相配，水火相濟，能陰陽調和；脾穴可健脾益氣、養血安神；神門是鎮靜安神要穴，枕穴鎮靜安眠，神門和枕穴相配可以增強其安神效果；皮質下可調節大腦皮層的興奮和抑制功能；神經衰弱點可使睡眠深沉，延長睡眠時間，提高睡眠效果，諸穴合用共達神安而寐［15］。

耳穴貼壓后，給予按壓耳穴即可產生緩慢持續的良性刺激，經末梢神經上傳到大腦皮層的相應區域，使易化和抑制達到新的平衡，并通過調節臟腑功能，達到改善睡眠、提高睡眠質量的目的［28］。砭石熨摩中藥透入法基于中醫學的臟腑、經絡理論，通過熱熨人體經穴部位上的皮膚，產生一定的刺激作用，具有溫助陽氣、疏通經絡、通調水道的作用。砭石熱敷神闕、天樞、中脘、關元、氣海等穴位，旨在調理脾與胃，使三焦氣化功能恢復正常。利用砭石在腹部進行推摩，能起到通暢的作用。同時選取中脘、氣海、雙側天樞穴等臍周穴位熨摩，調暢腸道氣機以行氣導滯，推摩之后給予局部保溫貼敷法，進一步促進藥物滲透［29］。藥膏在穴位經按摩、揉擦，相當于貼敷，透過皮膚吸收到到病處，促進胃腸功能恢復［30］。集束化中醫護理體現傳統醫學整體觀及辨證觀，強調“三分治，七分養”的觀點，進行辨證施護［31］，有效保障了護理服務的良好質量［32］。研究［33］表明，集束化中醫護理能夠有效增強護理效果，對提高患者生活質量及護理滿意度有積極作用。針對該病例的癥狀，將有循證醫學證據的中醫護理技術進行整合，有效改善了患者的便秘狀況，匹茲堡睡眠指數量表得分由14分降為8分，睡眠質量明顯提升。近年來，隨著醫療技術水平的提高，高齡手術患者越來越多，集束化中醫護理技術能為高齡患者改善癥狀體征提供有效的護理干預手段，對鞏固治療效果、提高患者舒適度有著重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。