降低喉癌手術患者快速康復不良因素發生率的品管圈實踐

馮嘉麗，王嘉敏，鄧秋容，許 薇

（中山大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州， 510030）

加速康復外科（ERAS）是由丹麥學者Kehlet在1997年提出［1］，近年來，ERAS理念在結直腸外科、骨科等外科領域的應用中已取得良好效果，但在頭頸腫瘤手術領域的應用十分有限，在喉癌患者中的應用更是鮮見報道［2-3］。中山大學附屬第一醫院咽喉專科2020年已全面推行喉癌患者快速康復臨床路徑，因醫護人員缺乏扎實的知識、系統的管理方法及新理念與傳統措施的矛盾等，科室收治喉癌患者ERAS應用效果受到制約。目前品管圈發展迅速［4］，越來越多地應用于醫療及護理領域，且效果顯著［5］。科室醫護人員以患者需求為導向，于2020年12月成立品管圈，運用質量管理工具，醫護一體參與喉癌患者的快速康復個體化治療及護理，有效降低了喉癌患者快速康復不良因素發生率，現將應用及實踐效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料

采用便利抽樣法選擇2020年12月21日—2021年3月21日中山大學附屬第一醫院咽喉專科收治的喉癌住院患者35例為對照組，其中男34例，女1例；年齡（59.86±8.59）歲；手術方式：喉部分切除術22例，喉全切除術6例，支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術7例。2021年6月1日—2021年8月31日收治的喉癌患者28例為觀察組，其中男27例，女1例；平均年齡（59.68±8.56）歲；手術方式：喉部分切除術17例，喉全切除術2例，支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術9例。納入標準：①診斷為喉癌；②住院期間行喉癌切除手術；③病情許可且愿意配合研究。排除標準：①術后出現嚴重并發癥，如傷口嚴重感染等。②語言及精神障礙。兩組性別、年齡、術式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 醫護人員資料

科室12名醫護人員，其中3名醫生，9名護理人員，年齡25～50歲；其中副主任醫師1名，副主任護理師1名，主管護理師4名，初級護理師3名，住院醫師2名，護士1名；博士后2名，博士1名，本科9名；工作5年以上占66.67%（8/12）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

遵循自愿主動參與原則，由護士長、區長擔任圈長，統一團隊意志，協調圈員工作。品管圈小組是一支醫護協作、團結互助、具有豐富臨床經驗的團隊。經頭腦風暴法確定圈名、圈徽、圈口號。

1.2.2 主題選定

1.2.2.1 主題選定方法：從醫院咽喉專科患者臨床實踐出發，以保證患者安全，提高醫療、護理質量，保障服務水平，促進患者健康為目的，全員運用頭腦風暴法提出6個主題。通過全體圈員從問題的重要性、迫切性、圈能力3個方面進行評價打分，最高得分者確定為本次活動主題。活動主題最終選定為“降低喉癌患者快速康復不良因素發生率”。

1.2.2.2 選題理由：喉癌手術可嚴重影響患者的呼吸、吞咽、發音等生理功能［6］，加速康復外科的推廣對提高喉癌患者生存質量有重要意義［7］。降低科室喉癌患者快速康復不良因素發生率，優化臨床路徑，可推動快速康復在耳鼻喉頭頸外科的應用，改善患者術后生活質量，增強患者康復的信心，提高醫護專業能力，體現職業價值感，提高喉專科治療規范性，加強學科建設。

1.2.3 評價指標及評價方法

調查影響喉癌患者快速康復不良因素發生頻次與調查總頻次的比例。

1.2.4 活動計劃

擬定活動時間為2020年12月—2021年9月，共10個月。按照PDCA步驟制定甘特圖，每階段設有專門負責人，工作合理有序進行。

1.2.5 現狀把握

圈員們首先根據科室目前開展喉癌快速康復日程，分析其主要涵蓋的知識、宣教、營養、疼痛、血栓、氣道、管道、吞咽8個方面，找出影響喉癌患者快速康復的不良影響因素有以下12項：醫護人員對ERAS掌握欠全面、吞咽訓練欠規范、預防血栓措施執行欠規范、宣教不到位、術前禁食禁飲時間過長、管道固定欠規范、未及時拔除引流管、氣道濕化不足、疼痛評估欠準確、疼痛處理措施不到位、術后未早期進食進飲、未進行營養篩查評分。

將這12項不良因素設計為查檢表進行現場查驗。圈員對2020年12月21日—2021年3月21日科室35名喉癌住院患者快速康復實施情況進行查檢，總查檢頻次為225例次，不良因素發生頻次為105例次。根據計算公式：喉癌患者快速康復不良因素發生率=影響喉癌患者快速康復不良因素發生頻次/調查總頻次×100.00%，得出喉癌患者快速康復不良因素發生率為46.67%，其中醫護人員對ERAS掌握欠全面、吞咽訓練欠規范、預防血栓措施執行欠規范、宣教不到位這4項累計占80.96%。經繪制為柏拉圖（見圖1），根據“80/20”法則，確定改善重點為以上4項。

圖1 喉癌患者快速康復不良因素柏拉圖

1.2.6 目標設定

根據實際情況圈員打分，擬定圈能力為73.33%。根據公式目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力），計算得目標值為18.96%。

1.2.7 解析

將醫護人員對ERAS掌握欠全面、吞咽訓練欠規范、預防血栓措施執行欠規范、宣教不到位這4項改善重點利用“魚骨圖”從“人、機、料、法、環”分析末端原因，通過團隊共識法，確定5項要因，分別為醫護人員沒有意識到ERAS的重要性、醫護人員未完全掌握吞咽訓練方法、缺乏規范的預防血栓指導、宣教形式單一、未及時評價吞咽訓練效果。

1.2.8 真因驗證

將上述要因再次現場查檢驗證，結果如下：醫護人員對ERAS的落實率為64.29%；護理人員吞咽訓練操作方法掌握為77.8%；醫護人員抗血栓規范執行率78.57%；有74.29%的患者希望增加宣教形式；護理人員評價吞咽訓練完成率達92.29%。因此，確定本次活動真因：醫護人員沒有意識到ERAS的重要性、醫護人員未完全掌握吞咽訓練方法、缺乏規范的抗血栓指導、宣教形式單一。

1.2.9 對策擬定

針對真因，圈員擬定對策，并按照成本、效益、圈能力進行評價，按照“80/20”原則選定5組對策群。

1.2.10 對策實施

在2021年4月—5月進行對策實施。

1.2.10.1 對策組群一：制定并落實ERAS培訓方案，設置喉癌患者ERAS綜合評價表。對策實施：①本科室規培醫護人員、進修醫護人員、研究生學生、新護士較多，醫護人員在文化素養、年齡層次、工作閱歷、對ERAS的認識等方面差別甚遠。基于系統培訓模式理念，邀請麻醉科教授、本科教授、本科護士長進行理論授課，比較培訓前后全科醫務人員ERAS理論成績。②根據喉癌手術特點，個性化設計綜合評價表：橫軸為營養、疼痛、預防血栓、呼吸/濕化、管道管理及輔助檢查、宣教、吞咽功能訓練，縱軸為術程時間。清晰直觀設定喉癌專科患者ERAS進程，將評價表置于病床床尾，引導醫護人員正確實施ERAS。效果：31名醫護人員ERAS理論知識考核成績由（84.84±4.74）分，上升至（91.45±4.12）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。

1.2.10.2 對策組群二：建立ERAS優化管理績效考核方案。對策實施：將喉癌患者快速康復納入醫療績效考核標準，推動績效精細化管理，調動各層級醫生實施ERAS積極性，促進ERAS措施切實落實。效果：查檢20名喉癌患者，比較改善前后醫護人員對ERAS落實率，結果落實率由64.29%上升至90.00%。

1.2.10.3 對策組群三：組織培訓醫護人員吞咽訓練方法。對策實施：區長培訓入科醫生按照ERAS進程正確開立試吃醫囑，由科室耳鼻咽喉科專科護士組織吞咽功能訓練操作示范；根據臨床實踐，修訂喉癌專科吞咽功能訓練評估表及指引：從合作度、呼吸道情況、空吞咽、唇口閉合、舌肌運動、聲門上吞咽全方面完善間接吞咽評估，再根據試吃不同食物種類，通過吞咽有無殘留、嗆咳、音質改變、血氧飽和度下降準確評價術后患者直接吞咽功能。建立考核制度，人人通關。效果：①醫生開立試吃醫囑及時性100.00%。②18名護理人員吞咽功能訓練操作考核成績由（84.22±4.75）分上升至（92.44±2.01）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。

1.2.10.4 對策組群四：規范、細化預防血栓措施，增加多形式指導。對策實施：我科制定我科咽喉專科預防靜脈血栓細則，建立質控機制。拍攝預防血栓宣教視頻，印刷相關圖文并茂的宣教單、宣傳欄，強化預防血栓健康教育。效果：查檢20名喉癌患者，醫護人員實施預防血栓措施規范執行率由78.57%上升至90.00%。

1.2.10.5 對策組群五：多樣化宣教。除傳統口頭一對一宣教外，利用視頻、宣教單、宣傳欄、人體模型現場指導等多形式宣教方式，提高宣教力度。效果：患者對宣教滿意度由96.90%提高至98.75%。

1.3 觀察指標

1.3.1 有形成果

2021年6月—2021年8月再次現場查檢影響喉癌患者快速康復不良因素，比較品管圈活動實施前后兩組不良因素發生率，比較對照組與觀察組的平均住院時間及住院費用。

1.3.2 無形成果

活動前后由圈員進行自我評價，包括發現并解決問題、工作效率、QCC活動能力、持續改進能力、合作能力、學習新理論知識、凝聚力、自信心8個項目在1～10分進行評分，計算各項目活動前后圈員自我評價平均值，并繪制雷達圖。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 目標改善成果2021年6月—2021年8月總查檢頻次為224例次。影響喉癌患者快速康復不良因素發生率改善前為46.67%，目標值為18.96%，改善后為11.61%（26/224），見表1。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100.00%=126.56%。對照組住院時間為（16.29±5.86）天，住院費用（48751.51±19302.96）元人民幣，而觀察組住院時間為（13.18±5.97）d，住院費為（38913.10±15735.06）元人民幣，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 喉癌患者快速康復主要不良因素發生頻次前后對比

2.2 無形效果

實施品管圈活動后，全員解決問題、工作效率、QCC活動能力、持續改進能力、合作能力、學習新理論知識、凝聚力、自信心得到有效提升，見圖2。

圖2 活動前后雷達圖

3 討論

喉癌是耳鼻喉頭頸外科疾病的重要組成病種，近年來發病率呈上升趨勢，據全球癌癥統計結果，2020年 全 球 新 增184615例，與2018年 的177422例對比上升［8］。目前臨床以手術治療為主［9］。有研究表明［10-12］，以ERAS為目標導向的圍手術期護理可促進喉癌患者康復。本次活動結合本科室喉癌患者具體特點，探究ERAS在醫院咽喉專科喉癌患者術前、術后環節的實施細則以及其不良因素的改進方法，結果有效降低科室喉癌患者快速康復不良因素發生率，患者術后平均住院時間及住院費用均減少，與袁媛等［13］研究結果相似。由此可見，ERAS應用于喉癌，能促進患者術后康復，有良好的衛生經濟效益，值得臨床推廣。另外，ERAS涉及多學科協作優化圍手術期措施，而本次活動主要討論咽喉專科喉癌術前、術后的管理，且選定樣本量有限，ERAS在喉癌中應用效果仍需進一步研究驗證。

開展品管圈活動，通過分析科室實施ERAS中的薄弱環節，采取具體措施，有效降低影響喉癌患者快速康復不良因素發生率。ERAS主張早期進食進飲，由于喉癌手術特點，術后可伴有不同程度的吞咽功能障礙。有研究表明，吞咽障礙是困擾喉癌患者的主要癥狀之一［14］，術后早期吞咽功能訓練可加速患者術后康復，提高患者的生活質量，減少平均住院日和治療費用［14-15］。品管圈活動形式充分調動醫護積極性，建立本科標準化喉癌患者吞咽管理，將喉部分切除術后患者吞咽功能訓練執行率納入敏感指標管理，進一步優化喉癌臨床路徑及護理程序。靜脈血栓與癌癥患者的預后差有關［16-17］，喉癌手術除影響吞咽功能障礙外，還會影響呼吸、發聲等，易導致患者對VTE導致的輕癥狀不主訴，且臨床上對惡性腫瘤合并VTE的認知不足［18］。科室對喉癌專科預防靜脈血栓措施進行進一步優化，建立質控制度。本科室收治的許多喉癌術后患者需出院帶氣管套管生存，氣管套管居家護理尤為重要，而傳統宣教模式不能滿足。喉癌患者對術后自我管理效能較低［19］，常因對氣管套管居家護理的恐懼，導致住院時間延長。圈員通過品管圈活動增加模型宣教，在模擬人上進行練習氣管套管居家護理，促進其掌握氣管套管護理，提高其自我護理能力，盡快回歸家庭和社會。張宇等［20］指出，耳鼻咽喉頭頸外科亞病種較多且圍手術期關注內容各不相同，缺乏明確統一的干預措施及評價指標。本次活動結合我科具體特點，通過品管圈探究ERAS應用于喉癌患者領域的不良因素的改進方法，以使ERAS能更好地服務于臨床，提高醫療護理服務質量，結果取得一定效果，其經驗可作為對于ERAS在耳鼻咽喉頭頸外科其他亞病種推廣的借鑒。

有研究［21］表明，醫護在共同參與患者治療護理決策方面缺乏溝通與交流。本次品管圈活動由病區區長及護士長共同帶領下營造了病區良好的醫護合作環境，加強醫護間的專業滲透及知識共享，進一步加強醫護合作，共同維護喉癌患者醫療護理安全，促進其康復，提高住院體驗。本次活動采取醫護一體化模式，以“護士為主導，醫生積極參與”為主，醫生在本次活動做出較大貢獻，但圈員主要仍為護理人員，醫生參與度仍需加強。

綜上所述，本次醫護一體化模式下品管圈活動有效降低喉癌患者快速康復不良因素發生率，促進醫護合作，提高我科喉癌患者快速康復措施的執行率及規范率，縮短平均住院時間，降低住院費用，為喉癌患者快速康復提供臨床依據，優化臨床路徑。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。