PDCA循環(huán)管理聯(lián)合集束化護理在膿毒血癥患者行連續(xù)性腎臟替代治療中的應用

胡琴娜，徐玲芬

（1.湖州師范學院，浙江湖州， 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州， 313000）

膿毒血癥指的是因為感染導致的全身炎癥反應綜合征，在相關的致病細菌侵襲到患者的機體后，分泌的毒素成分進入患者的血液中，激活機體防御系統(tǒng)，使患者的身體出現(xiàn)相關反應，病情兇險且病死率較高［1］。CRRT是指通過每天24 h或者接近24 h體外循環(huán)血液凈化的方式，替代腎臟功能，去除機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和炎癥物質(zhì)，現(xiàn)已普遍運用在重癥膿毒癥患者的搶救及治療中［2］。但是不容忽視的是，相比于間歇性血液透析（IHD），CRRT長治療周期可能會更容易增加導管相關性血流感染（CRBSI）的風險。劉曉天等［3］學者報道CRRT患者CRBSI的發(fā)生率為3.565例/千導管日。CRBSI的出現(xiàn)不僅會增加患者的病死率，還會導致醫(yī)療資源的損耗、增加住院費用等不良結(jié)局［4］。因此，如何有效防治CRBSI一直是重癥醫(yī)學和護理領域的研究重點之一。PDCA循環(huán)管理方法從整體進行分析，展現(xiàn)了前瞻性的特點，可以在不斷循環(huán)中查找和解決出現(xiàn)的各種問題，能夠有效提高危重癥患者護理質(zhì)量和滿意度。集束化護理方法是結(jié)合循證醫(yī)學的護理診療方法，適用于部分難治性疾病，有利于預防并發(fā)癥出現(xiàn)，并且提升患者的生存質(zhì)量。本文探討PDCA管理模式聯(lián)合集束化護理在接受CRRT治療的膿毒血癥患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年3月—2021年10月 醫(yī) 院ICU收治的行CRRT診療的膿毒血癥患者為研究對象。診斷標準：膿毒癥診斷標準符合最新國際診斷標準Sepsis3.0［5］：體溫＞38.3℃或＜36.0℃，心率＞90次/min，平均動脈壓＜70 mm Hg，尿量＜0.5 ml/（kg·h），白細胞計數(shù)＞12 000/mm3或＜4 000/mm3或幼稚桿狀核粒細胞＞10%。納入標準：①經(jīng)醫(yī)生診斷為膿毒血癥；②年齡＞18歲；③臨床數(shù)據(jù)完整；④在本醫(yī)院內(nèi)選取CRRT的患者。排除標準：①預后較差、住院期間死亡的患者；②凝血存在問題；③具有先天免疫性疾病；④具備精神病史；⑤存在惡性腫瘤；⑥合并嚴重、難以治愈的其他疾病；⑦存在心腦血管疾病。

收集符合納入標準的75例患者的臨床資料，按入院先后順序分為對照組和觀察組。2020年3月—12月收治的37例患者為對照組，男20例，女17例，平均年齡（55.58±8.79）歲；原發(fā)性膿毒血癥16例，繼發(fā)性膿毒血癥21例。選取2021年1月—10月收治的38例患者為觀察組，男21例，女17例，平均年齡（53.47±9.01）歲；原發(fā)性膿毒血癥18例，繼發(fā)性膿毒血癥20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，是否行CRRT治療均充分告知患方，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者治療均嚴格按照2018版［6］膿毒癥指南Bundle進行集束化治療，CRRT技術則按照《2010版血液凈化操作規(guī)程》進行個性化方案調(diào)整。護理方面，對照組患者給予ICU管理和護理，具體包含患者生命體征監(jiān)測、日常護理、皮膚護理、血管通路護理及營養(yǎng)支持等。觀察組患者則給予PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護理策略。

1.2.1 計劃（Plan）

成立質(zhì)量管理及感染質(zhì)控小組，查閱相關文獻并收集患者的詳細病情資料，結(jié)合臨床實踐護理經(jīng)驗，綜合分析在護理過程中以及醫(yī)院感染管理工作中遇到的各種問題和風險，依照患者的實際情況設計科學且合理的個體化護理計劃計劃與管理措施。

1.2.2 實施（DO）

依照設計完成的護理計劃目標開展相關的護理工作。

1.2.2.1 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：相關醫(yī)務人員在接觸插管部位前后以及插入、重置、觸碰導管及更換敷料前、后，都需要嚴格遵守手衛(wèi)生流程，用快速手消劑規(guī)范洗手。同時，感染質(zhì)控小組周期性檢查醫(yī)務工作者的洗手規(guī)范性，并定期評價手部衛(wèi)生的效果，并細化科室手衛(wèi)生標準。

1.2.2.2 科學挑選穿刺區(qū)域并規(guī)范開展局部皮膚消毒：首選鎖骨下靜脈，避免股靜脈。操作過程均應對導管及周圍皮膚進行檢，合理選擇皮膚消毒液，使用2%的洗必泰或5%的碘伏進行皮膚消毒。

1.2.2.3 采用最大無菌屏障措施：置管時嚴格按照操作管理規(guī)范，佩戴口罩、無菌手套等，選取覆蓋患者身體的無菌布，在超聲引導條件下的置管需要選取無菌保護套，以降低CRBSI的發(fā)生率。

1.2.2.4 感染的監(jiān)測：實時監(jiān)測患者的體溫情況，每班觀察穿刺區(qū)域的皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲出等局部炎癥表現(xiàn)，每日詳細記錄導管的目標性感染監(jiān)測，必要時監(jiān)測患者的白細胞計數(shù)、C-反應蛋白等指標。透析過程中，若患者發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染表現(xiàn)，在排除其他感染灶的前提下，考慮是否出現(xiàn)CRBSI的可能。綜合評估是否拔管以及拔管時進行導管尖端血培養(yǎng)。

1.2.2.5 科學選取及更換敷料：盡量選取無菌透明敷料以及無菌紗布覆蓋穿刺點，穿刺后第2天需要重新更換敷料，無菌紗布應至少每2d更換1次，無菌透明敷料應至少每周更換1次，若敷料潮濕或被污染時應及時更換。更換敷料時，在導管穿刺區(qū)域局部運用抗菌藥膏或是聚維酮碘藥膏，可減少CRBSI的發(fā)生。

1.2.2.6 嚴格無菌操作：上下機操作規(guī)范，每次上下機都需在導管下方墊無菌治療巾，動靜脈導管接口用5%碘伏棉球消毒各2次，時間5min，待干燥后再進行相關操作。下機時還需用肝素鹽水或肝素抗生素封管，蓋上無菌肝素帽，再用無菌紗布包裹，3M膠布固定。配置置換液及更換時嚴格無菌操作，減少致熱反應的發(fā)生。股靜脈置管者還應保持會陰部清潔。

1.2.2.7 每天評估是否需要繼續(xù)留置導管：縮短導管的留置周期是管控CRBSI的重點。股靜脈者留置周期應不超過7 d，頸內(nèi)靜脈以及鎖骨下靜脈者留置周期不超過3周。

1.2.2.8 護理人員教育培訓：對相關護理人員開展教育培訓，具體包含血管內(nèi)導管的應用指征，導管維護及護理的標準化流程，CRBSI的預防及處理方法等。質(zhì)量管理及感染質(zhì)控小組成員定期考核及評價所有相關護理人員的資質(zhì)水平以及依從性。

1.2.2.9 患者管理：清醒患者向其解釋導管留置后的相關注意事項，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，昏迷患者做好基礎護理，確保置管處干燥、清潔；同時確保患者每日必需的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)，提升患者的抗感染水平。

1.2.2.10 隔離管理：針對已出現(xiàn)CRBSI的患者應及時查明感染病原菌類型，根據(jù)病種嚴格實施床邊接觸隔離，有條件的進行單間隔離，并加強行為隔離。

1.2.3 檢查（Check）

質(zhì)量管理小組及感染質(zhì)控小組的通過不定時現(xiàn)場檢查、理論考評、采樣監(jiān)測與隨機提問的方式進行檢查，實時了解護理各階段中出現(xiàn)的問題，并且周期性培訓科室護理工作者，進而提升護理人員技術水平以及對醫(yī)院感染掌握和遵循情況。

1.2.4 處理（Action）

每月小組召開1次會議，及時通報醫(yī)院感染的評估結(jié)果以及檢查中存在的相關問題，通過查找相關文獻以及資料后進行集體討論感染防控中存在的問題，并設計較為科學的整改方法，并討論具體方案進入下一循環(huán)，循而往復，從而不斷提高護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

記錄和對比兩組患者治療期間CRBSI發(fā)生率、CRRT治療時間和ICU入住時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRBSI發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)1例CRBSI，發(fā)生率為2.63%；對照組發(fā)生4例CRBSI，發(fā)生率為10.81%。2組CRBSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組CRRT治療時間及ICU入住時間對比

觀察組CRRT治療時間和ICU入住時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CRRT治療時間和ICU住院時間比較（±s）d

表1 兩組CRRT治療時間和ICU住院時間比較（±s）d

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3 討論

CRRT通過彌散和對流的方式，去除機體中的炎癥物質(zhì)以及相關毒素成分，幫助膿毒癥患者建立內(nèi)穩(wěn)態(tài)均衡，雖在臨床上已經(jīng)被廣泛應用在膿毒血癥的治療中［7］，但其治療及護理過程中存在許多風險因素會導致CRBSI的發(fā)生［8］，威脅患者的安全。因此，醫(yī)院院內(nèi)感染管理部門都將各科室的CRBSI發(fā)生率添加到了護理質(zhì)量的評價體系中［9］。

PDCA循環(huán)管理作為醫(yī)院感染管理的重要手段，是一種程序化、標準化、科學化的管理方式，被廣泛應用于護理管理的各項工作中。其分為四個階段八個步驟，互相銜接、互相促進，大環(huán)套小環(huán)，且呈螺旋式上升的循環(huán)進程。每一次循環(huán)都要解決一些實際問題，它與護理程序一樣，也是科學地解決問題的方法和程序［10］。集束化護理方法是一種把循證醫(yī)學思維融合到床邊護理，其中的干預措施基于證據(jù)的、相互關聯(lián)的。近年來被廣泛應用于ICU護理、導管相關性性感染控制、呼吸機相關性肺炎等多個領域［11］。

本文通過查閱國內(nèi)外相關文獻并組織座談會綜合該領域權(quán)威專家的意見和經(jīng)驗，對可能導致CRBSI的相關風險因素開展了歸納和總結(jié)。并且將PDCA循環(huán)管理和集束化護理策略進行聯(lián)合，融合了這兩種方法的優(yōu)勢，歸納出10條集束化管理方法，主要包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、科學挑選穿刺區(qū)域并規(guī)范進行患者的皮膚消毒、選取最大無菌屏障防護方案以及感染的監(jiān)測等。結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護理策略能減少CRRT患者的CRBSI發(fā)生風險。分析原因：①在護理之前，首先成立質(zhì)量管理小組將護理問題深入分析，制定個體化的護理方案，有利于整個計劃的實施和節(jié)奏把握；②其次，在護理過程中，將質(zhì)量進行嚴格把控，出現(xiàn)問題即刻上報和反饋，有利于問題后續(xù)的整改，良性循環(huán)之下必定能促進護理質(zhì)量的不斷提升。這與張其霞等［12］學者的研究結(jié)果相似，提高臨床的可操作性和依從性有利于降低患者CRBSI發(fā)生率。此外，觀察組患者ICU住院時間和CRRT使用時間較對照組縮短，提示開展PDCA循環(huán)管理結(jié)合集束化護理方法后，護理工作者的工作水平以及護理素養(yǎng)都獲得了提升，為患者提供了更全面、系統(tǒng)、可靠和優(yōu)質(zhì)的護理服務，滿足患者的需求，從而減少了影響患者康復的有關因素。丁妮等［13］研究提示有效科學的護理方法可以顯著提升CRRT膿毒血癥患者的診療效果，有助于患者預后改善。

綜上所述，運用PDCA循環(huán)管理模式聯(lián)合集束化護理策略對行CRRT治療的膿毒血癥患者進行干預，能有效降低CRBSI的發(fā)生風險，且有助于患者盡早撤機以及縮短患者的住院時間，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。