1例多發性骨折并發下肢深靜脈血栓患者的護理體會

王 偉

（北京市豐盛中醫骨傷專科醫院內科，北京， 100032）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是創傷骨科患者常見并發癥，嚴重影響患者的預后，甚至威脅生命安全。DVT是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期血栓脫落可并發肺栓塞（PE），后期則因血栓形成后綜合征（PTS）影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發生DVT，尤其多見于下肢［1］。DVT常起病隱匿，臨床中可能無明顯癥狀或伴有肢體疼痛、腫脹等癥狀，嚴重威脅患者生命健康安全［2］。創傷骨科患者發生DVT的概率較高。據統計，國內創傷骨科患者中DVT年發生率為0.5‰～1‰［3］。多發性骨折并發DVT在臨床中常見，且大部分臨床癥狀不明顯，可引起嚴重并發癥，危及患者生命安全。因此，針對多發性骨折引發DVT的中西醫結合護理方案尤為重要。本研究總結1例多發性骨折并發DVT患者的護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，86歲，3周前高處墜落左半身著地，腰部、雙小腿疼痛，不能活動，診斷為腰椎骨折（L1、L5）、骶骨骨折（S5）、骨盆骨折（左恥骨、左坐骨、雙側髖臼后緣）、左脛腓骨骨折、右跟骨骨折、左肱骨近端骨折、橫突骨折（L2右側）、胸骨體骨折。患者于2022-02-18以“摔傷致腰部、雙小腿疼痛活動受限3周”收入本院內科治療。患者高齡，合并多種疾病，建議保守治療，給予絕對臥床休息。專科查體：雙下肢肌力Ⅰ級，雙下肢疼觸覺減弱，雙下肢輕度浮腫，雙側足背動脈搏動減弱，雙下肢石膏固定，病理反射因石膏固定未引出，骶尾部可見3 cm×4 cmⅡ度壓力性損傷。既往有高血壓、冠心病、腦白質病、阿爾茨海默病、抑郁癥病史，除抑郁癥外均控制穩定。患者入院后給予一級護理，內科常規護理，低鹽低脂高蛋白飲食，皮下注射低分子肝素鈉2500IU，1次/d。口服苯磺酸氨氯地平、琥珀酸亞鐵、勞拉西泮、奧氮平、美金剛對癥抗凝、降壓、改善貧血、穩定情緒。2022年03月04日拆除雙下肢石膏，左足改為紙夾板固定，雙足水腫，左側為甚，右足足下垂，著丁字鞋，繼續進行臥位訓練，患者配合度差。刻下證：神清，思維混亂，形態消瘦，語聲不清，舌嫩紅少苔而干，舌體大小適中，脈沉細。實驗室檢查：RBC3.17×1012/L，HGB83 g/L，凝血五項D-DIMER4.18 mg/L。2022年03月28日雙下肢動脈彩超提示左側股深靜脈-股靜脈內探及范圍約6.6 cm×0.9 cm的低回聲，左側股深靜脈-股靜脈血栓形成。中醫診斷：骨折病，氣虛血瘀證。西醫診斷：多發性骨折，左下肢深靜脈血栓。患者給予皮下注射低分子肝素鈉2500IU，每12 h1次，結合中醫補中益氣湯內服，穴位貼敷、艾灸等中醫外治。2022年04月07日復查雙下肢動脈彩超提示血栓消失，轉入康復醫院繼續治療。

2 護理

2.1 護理評估

評估患者整體情況：患者高齡、消瘦、全身多處骨折，生活自理評分5分，屬于重度依賴他人；骶尾部可見3 cm×4 cmⅡ度壓力性損傷，Braden壓力性損傷評估12分，屬于高危；住院患者墜床/跌倒危險因素評估（Morse）55分，屬于高危（≥45分，高度危險）；導管滑脫風險評估8分，屬于高危（≥8分，高度危險）；抑郁自評量表（SDS）評分62分；Padua血栓風險評估11分，屬于高危（≥4分，高度危險）。患者病情復雜，配合度低，DVT癥狀不明顯，需采用中西醫結合整體護理干預。

2.2 護理措施

2.2.1 常規干預措施

2.2.1.1 出血：給予皮下注射低分子肝素鈉2500IU，1次/d；同時密切觀察皮膚黏膜的出血情況，有無黑便、血尿及瞳孔和意識情況；每周復查血常規及凝血酶原時間，預防突發出血；避免在患肢進行穿刺。

2.2.1.2 肺栓塞：①預防肺栓塞。患者處于DVT急性期，絕對臥床休息1～2周，抬高患肢20°～30°，并制動以利于靜脈回流。監測患者生命體征，加強巡視，每次巡視時間控制在30～60 min。注重了解患者主訴，主動詢問患者是否出現不適感。②肺栓塞的護理。患者如突然出現呼吸困難、胸疼、咳嗽、恐懼等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，立即給予支持性護理，如生命體征監護，高流量吸氧（4-6 L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動，避免劇烈咳嗽。囑患者及護工盡量減少大幅度動作，翻身時保持動作輕柔。

2.2.1.3 密切觀察患肢情況：密切觀察患者肢體皮溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況，科室制定下肢評估表，每日10：00由責任護士定時定部位測量腿圍，并準確記錄；禁止按摩患肢，防止血栓脫落發生肺栓塞，并且注意患肢保暖，但是禁止熱敷，避免增加組織的耗氧量，不利于患者恢復；保護患肢皮膚，預防壓瘡形成，由于患者血液循環比較差，容易導致組織缺血缺氧，應保持床單位平整、清潔，并可于足跟部、膝下墊一軟枕，預防壓瘡形成；加強健側肢體的運動，氣壓泵30 min，1次/d，7 d為1療程，以預防新生血栓的形成。

2.2.1.4 加強肢體功能鍛煉：患者功能鍛煉依從性差，根據患者情況制定個性化功能鍛煉表單，每日分早、中、晚由護士協助患者被動進行雙下肢功能鍛煉；患者左下肢出現深靜脈血栓后停止左側肢體功能鍛煉，加強右側肢體活動。①股四頭肌運動：主動運動—大腿繃勁，股四頭肌收縮保持10 s，3次/d，20組/次；被動運動——直腿抬高，被動抬高患者下肢20 cm，保持5 s，3次/d，10組/次，被動運動—彎腿訓練，3次/d，15組/次，每組20 s；每日協助患者坐起訓練，3次/d，每次10 min。②足下垂：足底放置長形墊，保持患者雙足功能位，每日被動進行雙足勾腳運動，3次/d，每次50個，每個持續3 s。

2.2.1.5 加強皮膚護理：安裝氣墊床，每日給予碘伏+復方黃柏涂液+生長因子+紗布覆蓋換藥1次；注意患者傷口處滲液情況，如有滲液及時更換輔料。

2.2.1.6 心理護理：患者對家屬依賴性較高，鼓勵家屬多與患者視頻聊天，幫助緩解焦慮；給患者觀看平和心境的小視頻，分散注意力；滿足患者合理訴求，給予患者紙筆，讓其通過書寫日記緩解焦慮。

2.2.1.7 改善營養狀況：記錄24 h出入量，患者24 h總入量為600～1000 mL，總出量為800～1500 mL；給予安素；少量進食，調整為5餐/d；給予口服健脾補氣中藥，增進食欲。

2.2.2 中醫干預措施

2.2.2.1 耳穴壓豆：在患者耳廓選取交感、神門、皮下等穴位，將磁療貼貼于上述穴位后立即對其用力按壓穴位，指導其按壓穴位的方法（由于患者年齡高、精神弱，指導其陪護進行此項操作），每天對同一穴位進行按壓，4 min/d，以耳廓感受到酸脹感為最佳力度［4］，10 d為一療程。

2.2.2.2 穴位按摩：首先對患者健肢進行50次的揉搓，然后選取委中、足三里、環跳、雙側陽陵泉等穴位，使用中醫按摩手法中的按揉、一指禪等方式按壓上述穴位，逐漸按壓至下肢部位，患者出現酸麻、適量發熱等癥狀為最佳力道，10 d為1個療程。

2.2.2.3 穴位貼敷：將薄荷腦、樟腦、水楊酸甲酯、赤芍、川芍、當歸、生地黃、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草等上述藥物制成粉狀后用蜂蜜制成糊狀，取綠豆粒大小放在貼膏物上，貼敷于患者雙側的環跳穴、陽陵泉穴、足三里穴、懸鐘穴處，貼敷需超過12 h［5］，10 d為1個療程。

2.2.2.4 針灸：選取太沖、行間、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、血海、懸鐘等穴位行針灸、欽針治療，3次/周，以達到疏肝理氣的效果。

2.2.2.5 口服中藥：給予患者活血化瘀、益氣養血中藥口服，北柴胡、升麻、桔柑梗、醋三棱、知母、酒芋肉、仙鶴草、太子參、醋雞內金、廣金錢草、海金沙、合歡皮等藥物組方，沖服2次/d，3 d為1個療程。

3 討論

骨折患者長期臥床致血流動力學紊亂，且血管內皮的損傷和創傷后血液高凝狀態是引發DVT的主要原因［6］。該患者病例特點為高齡、多處骨折、自身配合程度低且并發DVT，但血栓癥狀不明顯，此類病例臨床中較常見，代表性強。患者并發DVT，嚴重者可危及生命，是護理人員需重點關注的并發癥。本病例患者的護理體現了整體護理觀念以及中醫適宜技術的優勢，即關注DVT的常規護理，又基于辨證施護，采用中醫適宜技術，整體調節患者身體情況，有效緩解了患者癥狀。在今后可以進一步將中西醫護理相結合，進而為患者提供更優質的護理服務。

目前，關于中西醫結合治療DVT的護理文獻較少，在臨床護理DVT患者過程中，在采用常規護理方法的基礎上，應根據患者發病情況、臨床特點、實施針對性護理措施，制定患者專屬功能鍛煉計劃及下肢觀察表，聯合應用中醫適宜技術，并不斷總結經驗，規范操作，以為臨床護理工作提供可靠參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。