腹腔鏡根治術與傳統開腹手術治療結直腸癌的近期療效、生活質量及長期生存的對比分析

王東，陳健，陳波，羅水祥

614000四川 樂山，樂山市市中區人民醫院 普外科

結直腸癌作為臨床高發的消化道惡性腫瘤之一，致死率較高，嚴重威脅人類的生命健康[1]。已有流行病學調查研究表明，隨著社會的發展，人們生活水平的日益提高，生活方式和飲食結構逐漸改變，結直腸癌的發病率正呈現逐漸上升的趨勢[2-3]。傳統開腹手術治療結直腸癌具有操作視野清晰開闊，操作靈活方便，腫瘤切除徹底等優勢，但由于其對患者機體損傷較大，免疫系統受到嚴重破壞，造成機體不良應激反應的發生，給患者術后康復帶來了較大的困難[4-5]。隨著我國腹腔鏡手術技術在結直腸手術中的應用日臻成熟，腹腔鏡結直腸手術在技術層面上已經趨近成熟并已達到國際先進水平[6]。因此，本研究旨在通過比較腹腔鏡根治術與傳統開腹手術對結直腸癌患者近期療效、遠期生存及生活質量的差異，進一步探討腹腔鏡手術的優勢，進一步推動基層醫療機構腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用和推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月至2018年1月期間，醫院收治的100例行腹腔鏡根治術的結直腸癌患者作為研究組，另選擇100例同期在我院行傳統開腹手術治療的結直腸癌患者作為對照組。納入標準：1)經實驗室常規檢查、影像學及病理組織學檢查確診，符合結直腸癌診斷標準者[7]；2)無腹部手術史，符合手術治療指征者；3)未見明顯浸潤及遠處轉移者；4)臨床與隨訪資料齊全者。排除標準：1)存在腫瘤相關放化療治療史者；2)合并嚴重基礎疾病者；3)合并其他惡性腫瘤者；4)腹腔內存在炎癥、腹水或嚴重粘連者。

研究組納入男性60例，女性40例，年齡48～71歲之間，平均年齡(64.27±9.14)歲；腫瘤部位：直腸30例，乙狀結腸50例，升結腸15例，降結腸5例；TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例。對照組納入男性55例，女性45例，年齡46～72歲之間，平均年齡(63.03±8.44)歲；腫瘤部位：直腸25例，乙狀結腸55例，升結腸10例，降結腸10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期49例，Ⅲ期12例。兩組患者在性別組成，平均年齡，腫瘤部位以及腫瘤分期等一般資料方面比較，差異均不具有統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者術前24 h均流質飲食，并注意保持營養均衡。研究組患者給予腹腔鏡根治術進行治療，具體方法為：患者取結石位，采用氣管插管進行全身麻醉，CO2建立人工氣腹，壓力維持為12～14 mm Hg，依據患者腫瘤的具體位置，選擇五孔法手術路徑，輔助切口長度控制在5～6 cm，置入腹腔鏡對腹腔進行探查，確認病變部位及淋巴結轉移情況，腹腔鏡下行腸斷系膜分離，結扎系膜血管，切除原發病灶，清掃區域淋巴結等，術后進行腸吻合。對照組患者給予傳統開腹手術治療，具體方法為：患者取平臥位，采用氣管插管進行全身麻醉，繞臍正中作長度為10～15 cm的切口，常規進行病灶探查，依據腫瘤的位置和大小選擇具體的手術方案，將病灶與周圍組織進行有效分離，術后進行腸吻合。兩組患者術后常規禁食、胃腸減壓，給予預防抗感染、營養支持等處理。

1.3 評價指標

分別對兩組患者治療前后的臨床指標、炎癥應激指標、免疫應激指標以及術后并發癥發生情況進行比較和分析。臨床指標包括手術時間，腸蠕動恢復時間，肛門排氣時間和住院時間等；炎癥應激指標包括皮質醇，IL-6和C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平；免疫應激指標包括外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平；并發癥包括切口感染、吻合口瘺以及腸梗阻等。

采用胃腸生活質量量表(Gastrointestinal Qality of Life Index,GIQLI)分別于手術前、術后1個月、術后6個月、術后12個月對患者的生活質量進行評價。GIQLI量表包括自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動和特殊疾病狀況共5個維度，涉及36個條目。每個條目按實際程度由低到高分為5個選項(分別計0～4分)，條目得分分值相加為維度分，維度分總和為量表得分，GIQLI分值越高，則表明患者生活質量越高。

采用門診隨訪、電話隨訪的方式對患者術后生存情況進行隨訪，起點時間為患者手術日開始計算，截止日期為2021年1月31日，所有患者均隨訪3年或至患者出現腫瘤死亡。比較兩組患者的3年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布或近似符合正態分布的連續性計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；對不滿足正態分布的連續性計量資料以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Shapiro-Wilks秩和檢驗；計數資料以百分率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法計算中位生存時間和生存率，采用Log-rank檢驗比較兩組患者的生存率的差異。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者臨床指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者腸鳴音恢復時間[(2.59±0.26)h]、肛門排氣時間[(29.93±3.79)h]以及住院時間[(9.89±3.86)d]均明顯縮短，經過統計學分析，差異均具有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

表1 2組患者臨床指標比較

2.2 2組患者手術前后炎癥應激指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術后1天炎癥應激指標皮質醇[(357.98±43.85)μg/L]，[IL-6(62.49±7.34)ng/L]和[CRP(23.48±8.74)mg/L]明顯降低，經過統計學分析，差異均具有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 2組患者手術前后炎癥應激指標比較

2.3 2組患者手術前后免疫應激指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術后1天免疫應激指標外周血淋巴細胞亞群CD3+(45.98%±4.37%)、CD4+(41.83%±4.82%)和CD8+(28.42%±1.34%)明顯提高，經過統計學分析，差異均具有統計學意義(P<0.05)，結果見表3。

表3 2組患者手術前后免疫應激指標比較

2.4 2組患者術后并發癥發生情況比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發癥的總發生率明顯降低，僅為11.00%，經過統計學分析，差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較

2.5 2組患者生活質量比較

術前GIQLI評分間無明顯差異(P>0.05)；術后1個月，兩組患者生活質量均出現明顯下降，但研究組仍明顯優于對照組(P<0.05)；術后6個月，兩組患者生活質量均得到明顯恢復，研究組患者生活質量大致恢復至術前水平，而對照組則恢復相對較差，組間差異明顯(P<0.05)；術后12個月，兩組患者生活質量均得到較大幅度提高，且研究組明顯優于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。結果見表5。

表5 2組患者兩組患者生活質量比較

2.6 研究組和對照組患者術后3年生存率比較

Kaplan-Meier分析顯示，研究組3年生存率為47.59%，對照組為45.31%，組間比較無明顯差異(P=0.641)(圖1)。

圖1 2組患者術后3年生存率比較

3 討 論

結直腸癌作為臨床較為常見的惡性腫瘤，多發于40～50歲人群，主要與生活作息和飲食不規律等因素有關，該病病死率僅次于肺癌和肝癌，給患者的身體健康帶來極大的危害[8-10]。結直腸癌發病早期無特異性表現，隨著病情的逐步惡化，則會出現腹部疼痛、尿血以及重度便血等癥狀，因而，對于該病的治療關鍵就在于能夠早發現、早診斷和早治療[11-12]。目前，臨床上對于結直腸癌治療的最有效方法為以手術為主的綜合治療，而腹腔鏡以其顯著的特點得到了結直腸手術患者的廣泛認可[13-14]。

手術在治療疾病的同時往往會給機體造成較大的創傷，使得患者在術后需要很長的一段時間進行康復。本研究結果表明，采用腹腔鏡治療的結直腸手術患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間以及住院時間等手術相關指標均明顯改善，但手術時間有所延長，這與閔澤等[15]人的研究結果基本一致，表明腹腔鏡能夠有效的緩解結直腸癌患者的臨床癥狀，但由于手術對醫師的熟練程度要求較高，技術不嫻熟的醫師則會造成手術時間的延長，因而應進一步加強腹腔鏡手術醫師的培訓。本研究結果表明，采用腹腔鏡治療的結直腸手術患者術后并發癥總發生率明顯降低，這與蘇德望等[16]的研究結果相似，表明腹腔鏡手術能夠減少對患者機體的創傷，從而降低相關并發癥的發生。

應激反應是機體在受到內外界刺激時而產生的非特異性全身反應，是機體適應環境，自我保護能力的體現。同時，炎癥應激指標和免疫應激指標均是評價術后康復的重要指標。本研究結果表明，采用腹腔鏡治療的結直腸手術患者術后1天炎癥應激指標皮質醇，IL-6和CRP水平均明顯降低，與潘文君等[17]人的研究結果相似，表明機體腹腔鏡手術應激期反應相對較小，與腹腔鏡手術創傷較小有關；本研究結果表明，采用腹腔鏡治療的結直腸手術患者術后1d免疫應激指標外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平均明顯提高，這與馮會和等[18]人的研究略相同，說明腹腔鏡手術患者的免疫影響程度相對較小，降低了免疫功能的抑制，從而促進患者免疫功能的恢復。

本研究結果顯示，術前，兩組患者GIQLI評分間無明顯差異(P>0.05)；術后1個月，由于手術創傷及術后并發癥所致，兩組患者生活質量均出現明顯下降，但研究組仍明顯優于對照組(P<0.05)；隨著時間的推移，手術本身的影響越來越弱，術后6個月，兩組患者生活質量均明顯恢復，研究組患者生活質量大致恢復至術前水平，對照組恢復相對較差(P<0.05)；術后12個月，兩組患者生活質量均得到大幅提高，且研究組明顯優于對照組(P<0.05)。Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為47.63%，開腹組為45.26%，組間比較無明顯差異。可見，腹腔鏡結直腸癌根治術可以取得和常規開腹結直腸癌根治術相當的遠期療效。

綜上所述，腹腔鏡對結直腸手術患者療效確切，降低患者并發癥的發生，減輕患者炎癥應激反應和免疫應激反應的發生，降低術后并發癥發生率，患者生活質量得到明顯改善，遠期療效與開腹術相當，值得進一步推廣應用。

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