全直腸系膜切除術(shù)后低位前切除綜合征的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

李洲，馬勇，方仕旭，曾柯瑞

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 普通外科

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤[1-2]，據(jù)GLOBOCAN 2018全球癌癥數(shù)據(jù)顯示[3]，2015年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為185萬(wàn)，其中直腸癌約70多萬(wàn)；最新中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示[4]，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為38.8萬(wàn)，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和普及，越來(lái)越多的低位直腸癌患者選擇保留肛門括約肌功能的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%左右[5-6]。在生存率提高之余，患者術(shù)后生活質(zhì)量問(wèn)題就更加受到大家的關(guān)注[7]，直腸癌TME患者由于術(shù)中盆底神經(jīng)、肌肉損傷，以及重建的直腸儲(chǔ)存能力下降等原因，造成患者出現(xiàn)排便次數(shù)增多、排便不凈、排便緊迫感、排便困難、排便失禁等，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8-9]。LARS的病因是多因素的，且目前尚存在爭(zhēng)議[10]，本研究旨在探討直腸癌患者TME術(shù)后LARS的發(fā)病率和嚴(yán)重程度及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2019年12月在我院普外科行TME的直腸癌術(shù)后患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 1)采用腹腔鏡TME保肛根治術(shù)，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成；2)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；3)年齡≥18歲；4)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有骨盆骨折史、盆腔手術(shù)史等有可能影響肛門功能疾病史患者；2)合并有慢性便秘、腸易激綜合征、藥物性腹瀉等可能影響術(shù)后排便功能疾病史患者；3)永久造瘺手術(shù)患者；4)術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；5)術(shù)后長(zhǎng)期服用影響胃腸道或肛門功能的藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)查閱并采集研究所需的數(shù)據(jù)資料，包括：性別、年齡、身高、體重、手術(shù)方式、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣的位置距離、病理分級(jí)、TNM分期、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療等。

1.2.2 觀察評(píng)估方法 采用LARS量表對(duì)患者的肛門排便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，LARS量表最早有丹麥學(xué)者Bryant提出，并在歐洲進(jìn)行多中心驗(yàn)證[11]，漢化版經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者閆晶晶等證實(shí)用于評(píng)估我國(guó)直腸癌術(shù)后患者排便功能具有很好的信度和效度[12]。量表通過(guò)5個(gè)獨(dú)立條目評(píng)估患者肛門排便功能，包括：排氣失禁(0、4、7分)、稀便失禁(0、3、3分)、排便頻率(0、2、4、5分)、里急后重感(0、9、11分)、排便急迫感(0、11、16分)，量表總分范圍0～42分，根據(jù)得分劃分為無(wú)LARS(0～20分)、輕度LARS(21～29分)、重度LARS(30～42分)。本研究中根據(jù)LARS得分將患者分為L(zhǎng)ARS組(包括輕度和重度LARS)和無(wú)LARS組。

1.2.3 術(shù)后隨訪 采用門診隨訪或電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行LARS量表評(píng)分，分別在術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)診過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行LARS評(píng)分，對(duì)未及時(shí)到門診復(fù)診的患者進(jìn)行電話LARS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)滿足正態(tài)或近似滿足正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比或百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析基礎(chǔ)上，采用多因素Logistic回歸模型分析TME術(shù)后發(fā)生LARS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的行TME的直腸癌手術(shù)患者200例，有188例(94.0%)在隨訪期間完成了LARS評(píng)分。其中，男性113例、女性75例；年齡31～87歲，平均(66.5±12.7)歲；患者基線資料見表1。

表1 188例行全直腸系膜切除術(shù)(TME)患者基線資料

2.2 術(shù)后LARS發(fā)生情況

根據(jù)LARS評(píng)分量表，79例(42.0%)患者術(shù)后發(fā)生重度LARS、49例(26.1%)發(fā)生輕度LARS、60例(31.9%)無(wú)LARS癥狀。輕度/重度LARS組評(píng)分21～41分，平均(31.5±5.4)分；無(wú)LARS組評(píng)分0～20分，平均(7.7±2.8)分。術(shù)后3、6、12個(gè)月LARS的發(fā)生率分別為43.6%(82/188)、28.7%(54/188)和19.1%(36/188)。患者術(shù)后12個(gè)月LARS的發(fā)生率明顯低于術(shù)后6個(gè)月(χ2=4.733,P=0.030)和術(shù)后3個(gè)月的發(fā)生率(χ2=26.134,P<0.001)。

2.3 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

分別對(duì)LARS組(包括輕度和重度LARS)和無(wú)LARS組的一般資料、臨床資料等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤直徑、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表2)。

表2 TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以直腸癌患者TME術(shù)后是否發(fā)生LARS作為因變量(LARS組：Y=1，無(wú)LARS組：Y=0)，將上述單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm(OR=2.375, 95%CI: 1.269～7.064)、術(shù)前新輔助放化療(OR=3.007, 95%CI: 1.161～7.759)、術(shù)后放化療(OR=3.572, 95%CI: 1.160～6.456)是影響TME直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表3)。

表3 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)隨著健康體檢的普及、早期篩查的推廣以及治療手段的改進(jìn)，越來(lái)越多的直腸癌患者被早期診斷并獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，患者術(shù)后5年生存率也明顯提高，在一定程度上提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[15]，但即使是行TME保肛根治術(shù)，術(shù)后仍有很大的幾率發(fā)生LARS綜合征，有報(bào)道顯示[16]，直腸癌根治術(shù)后有高達(dá)80%的比例承受著LARS綜合征帶來(lái)的痛苦。而在本研究中患者TME術(shù)后LARS的發(fā)生率為68.1%，而重度LARS的發(fā)生率更高達(dá)42.0%，目前已有越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注到LARS對(duì)直腸癌TME保肛根治術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響，但是國(guó)內(nèi)至今仍缺乏系統(tǒng)深入的研究。

目前LARS綜合征的病理生理機(jī)制尚不清楚，因?yàn)樵诒８馗涡g(shù)期間可能受損的正常排便的解剖學(xué)成分和生理功能尚未完全確定。關(guān)于LARS的發(fā)生目前認(rèn)為受多種因素影響[17-18]，主要包括肛門內(nèi)括約肌的損傷及解剖結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)的損傷、直腸的順應(yīng)性、耐受容積下降，腸道的運(yùn)動(dòng)與感覺功能受人體自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)與支配，手術(shù)操作是神經(jīng)損傷的主要原因，盆腔神經(jīng)的范圍廣；與手術(shù)方式也有關(guān)系，低位直腸癌的保肛根治術(shù)手術(shù)難度大，可操作性空間小，手術(shù)過(guò)程中分離直腸前方易進(jìn)入壁層筋膜，其中的神經(jīng)血管束與排便功能密切相關(guān)，損傷該神經(jīng)會(huì)造成術(shù)后的排便功能失調(diào)。

本研究中通過(guò)對(duì)LARS組患者與無(wú)LARS組患者的臨床資料進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是患者術(shù)后LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)的難度較大，腫瘤的位置越低，術(shù)中對(duì)于直腸括約肌的損傷幾率越大，從傳統(tǒng)的外科解剖觀點(diǎn)來(lái)看，外科肛管包括肛管及距齒狀線以上2 cm的部分，齒狀線以上部分存在著天然高壓區(qū)在控制排便中起重要作用，低位直腸癌保肛根治術(shù)中，我們往往需要切除到齒狀線甚至齒狀線以下，不可避免的損傷到直腸內(nèi)括約肌，造成術(shù)后LARS的發(fā)生。近年來(lái)，新輔助療法在中低位、進(jìn)展期直腸癌患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的診療模式。在降低腫瘤復(fù)發(fā)、提高生存率的同時(shí)，術(shù)前新輔助放化療會(huì)造成直腸腸壁功能的損害，Contin等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療的患者術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率是單純手術(shù)患者的2倍。術(shù)前放療對(duì)直腸括約肌也能造成一定程度的損傷，損傷正常的排便功能。術(shù)前的新輔助放化療，會(huì)造成吻合口瘺的幾率增加，吻合口瘺后，發(fā)生LARS幾率加大，且放療本身也會(huì)加大LARS可能性。因此，術(shù)前及術(shù)后的放化療均會(huì)增加LARS幾率。

綜上所述，直腸癌行TME保肛根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS綜合征具有較高的發(fā)生率，腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是患者術(shù)后LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)具有高危因素的直腸癌患者，術(shù)后腸道功能恢復(fù)及生活質(zhì)量更應(yīng)受到關(guān)注。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。