哈爾濱地區導尿管相關尿路感染病原菌構成及耐藥性分析

夏似龍 馮 堃 葉冬波 王 鋒 周大宏

1.黑龍江省醫院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150036；2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150007；3.哈爾濱市第一醫院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150010

盆腹腔腫瘤術后、泌尿系疾病微創術后、危重患者搶救、尿失禁的治療及尿潴留患者常常需要留置導尿管，這是保證患者麻醉術后能正常排出尿液、保證患者傷口或會陰部潔凈及干燥的重要措施；導尿管的留置，還有助于監測患者的病情進展，如腎損傷保守患者，可通過導尿管觀察有無血尿流出從而判斷腎損傷程度、有無進行性加重等。因此，導尿術的出現，解決了大量的臨床難題，但同時帶來了新的臨床問題——導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）。國內學者研究證實，CAUTI增加患者的痛苦，延長了患者住院時間，增加患者家庭經濟負擔，并且感染進一步進展可導致腎周圍炎、腎周圍膿腫、尿膿毒血癥[1]等，嚴重時危及患者生命安全。且由于CAUTI致病菌耐藥性越來越強，增加了臨床治療難度。本研究分析哈爾濱地區CAUTI病原菌的分布和耐藥情況，希望為哈爾濱地區CAUTI患者抗生素的選取提供參考。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌種來源

828株病原菌分離自黑龍江省醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院及哈爾濱市第一醫院于2020年1月至2021年1月診斷為CAUTI患者的尿液標本，剔除同一患者的重復菌株。

1.2 標本采集

在患者應用抗菌藥物前、在無菌條件下，使用無菌注射器采集患者中段晨尿10 ml放入無菌試管保存，并在采集后的2 h內完成細胞學檢驗。主要采用10 μl定量接種方法，35℃培養箱孵育18～24 h，生長細菌的標本計數菌落數換算成每毫升的菌落數報告，陽性標準為革蘭陰性菌菌落數≥1.0×105 cfu/ml，革蘭陽性菌菌落數≥1.0×104 cfu/ml，真菌菌落數≥1.0103 cfu/ml。

1.3 菌種鑒定和體外藥敏試驗

應用法國生物梅里埃全自動細菌鑒定儀VITEK2進行鑒定，鑒定紙片及所用MH瓊脂均產自英國Oxiod公司，鑒定及體外藥敏試驗嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（4版）[2]操作。

1.4 結果判讀

參考美國臨床和實驗室標準化協會CLSI 2019版折點[3]進行藥敏結果的判定。

1.5 數據處理

采用WHONET 5.6微生物實驗室數據管理軟件中的快速分析和數據分析功能對數據進行處理，按照CLSI M100-S19要求，需將超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性菌株和陰性菌株分開統計其耐藥率。其中ESBL陽性大腸埃希菌統計條件為，細菌：大腸埃希菌；菌株：ESBL（陽性，包括）；ESBL陰性大腸埃希菌統計條件為，細菌：大腸埃希菌；菌株：ESBL（陰性，包括或者陽性，除外）。克雷伯菌屬的統計條件除細菌選擇“細菌組”下克雷伯菌屬外，其余同大腸埃希菌。計數資料用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 CAUTI患者病原菌的構成

共檢出828株病原菌，其中革蘭陰性菌534株（10種），占64.49%；革蘭陽性菌222株（7種），占26.81%；真菌72株（5種），占8.70%。主要病原菌為大腸埃希菌（革蘭陰性菌），分離出的細菌數量和比例見表1。

表1 CAUTI病原菌的構成

2.2 CAUTI革蘭陰性菌耐藥情況

常見革蘭陰性菌對美羅培南敏感性最高，耐藥率為0；對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦具有較高敏感性；對喹諾酮類抗生素（環丙沙星、左氧氟沙星）高度耐藥，其他耐藥情況見表2。

表2 CAUTI革蘭陰性菌耐藥率（%）

2.3 CAUTI革蘭陽性菌耐藥情況

引起CAUTI病原菌中革蘭陽性球菌占26.81%，主要是糞腸球菌（78株），其次是屎腸球菌（60株），金黃色葡萄球菌排第三位。上述三種病原菌對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥率均為0，其他抗菌藥物耐藥情況見表3。

表3 CAUTI革蘭陽性菌耐藥率（%）

2.4 產超廣譜β-內酰胺酶細菌的檢出情況

共鑒定出252株大腸埃希菌，其中162株ESBLs檢測為陽性，陽性率為64.29%；共鑒定出66株肺炎克雷伯菌，其中30株ESBL檢測為陽性，陽性率為45.45%。

3 討論

近年來，CAUTI治療難度越來越大，究其原因，與導尿管外層形成生物膜、臨床抗生素濫用等息息相關。該病增加了患者住院時間，加重了患者經濟負擔，增加了患者痛苦，這不得不引起臨床醫務工作者的重視。若非必要情況，盡可能減少導尿管的留置或盡可能留置較短時間[4]。出于上述原因，選取敏感抗生素控制CAUTI顯得尤為重要。本研究回顧分析了2020年1月至2021年1月黑龍江省醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院及哈爾濱第一醫院泌尿外科住院的CAUTI患者828例尿病原菌藥敏情況，以期對哈爾濱地區CAUTI治療提供借鑒，分析結果如下。

通過表1結果可知，引起CAUTI的主要致病菌為革蘭陰性菌，占統計數據的64.49%，其中尤以大腸埃希菌為主（占30.43%）；緊隨其后的是革蘭陽性菌，該菌群以腸球菌屬為主（占26.81%）；而真菌感染所占比例較低，與廖曉星等[5-6]的報道有一定差異，考慮與以下因素有關：不同地區經濟基礎不同、應用的抗生素存在差異、醫生治療方法不一致，由此可見，CAUTI的治療不能籠統地參照別的地域情況進行，需要結合本地區CAUTI病原菌分布及耐藥情況進行針對性治療。通過數據分析得出，哈爾濱地區CAUTI病原菌有其特有的特點：革蘭陰性菌占主導，真菌發病率較低，考慮與CAUTI長期留置、尿管堵塞、微創手術有關，故在臨床診治中、藥敏結果回報前，需加強對革蘭陰性菌的治療，同時監測尿培養，防止出現真菌感染。通過表1結果可知，真菌檢出率達8.70%，以熱帶念珠菌為主（5.07%），這與文獻報道存在一定差異，考慮與抗菌藥物濫用導致正常菌群失調、應用糖皮質激素、合并糖尿病、先天性泌尿系統畸形、尿潴留、膀胱功能障礙等有關，應當引起臨床重視[7]。出現CAUTI真菌感染時，重要的是明確誘發因素，從根源上治療，以期達到最好療效，常用藥物有氟康唑、伏立康唑、兩性霉素等。

由表2結果可知，美羅培南、亞胺培南對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌治療有效，并且上述三種病原菌對美羅培南耐藥率均為0，提示碳青霉烯類抗菌藥物仍是腸桿菌科病原菌最有效的抗生素[8]；其次，與肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌不同的是，大腸埃希菌對含酶抑制劑的抗菌藥物比較敏感[9]，該類藥物包括頭孢類酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、青霉素類酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究顯示大腸埃希菌對阿米卡星有較好敏感性，僅次于碳青霉烯類、含酶抑制劑，考慮與阿米卡星耳腎毒性較高致使應用人群受限、臨床應用較少有關[10]。此外，需要引起重視的是，大腸埃希菌對左氧氟沙星、環丙沙星等喹諾酮類藥物的耐藥率極高，因此該類藥不宜作為CAUTI治療一線用藥。本研究中大腸埃希菌檢出產超廣譜β-內酰胺酶細菌162株（檢出率64.29%），所以大腸埃希菌對除頭孢西丁外的頭孢菌素耐藥率相對較高，但頭孢西丁易誘導細菌產生ampC酶，導致膜通透性降低，因此頭孢西丁不宜作為產ESBL菌的首選治療，故對于ESBLs菌株，經驗性治愈率越來越低[11]。銅綠假單胞菌在本研究中檢出菌株數排名第二，其耐藥機制相當復雜，該菌容易在抗生素使用后產生獲得性耐藥，考慮與銅綠假單胞菌外膜對藥物的低通透性[12]以及藥物主動外排系統、抗菌藥物靶位改變有關[13]。由表2結果可知，銅綠假單胞菌對阿莫西林、氨芐西林、左氧氟沙星等多種藥物高度耐藥，但美羅培南、亞胺培南等敏感性仍較高，這與中國細菌耐藥監測研究2017—2018革蘭陰性菌監測報告[14]相符。

相較于革蘭陰性菌，革蘭陽性菌耐藥機制更為復雜。其中，腸球菌屬對多種抗菌藥物具有天然抗藥性，再加上臨床抗生素濫用，導致菌群失調，使腸球菌內源性感染逐年升高，成為醫院感染的重要致病菌[15]。由表3結果可知，未見對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌及金黃色葡萄球菌，因此，對于上述三種病原菌的治療，萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均有效，但替考拉寧和萬古霉素腎毒性較大，尤其泌尿外科患者多合并腎功能不全，因此使用萬古霉素、替考拉寧需監測腎功能、保護腎臟。相較于萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧，氨芐西林對于糞腸球菌的治療也較為有效，臨床可以選用。屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率都超過了50.00%，需要引起臨床醫生的重視，在經驗性抗炎治療效果不滿意時，需要警惕屎腸球菌感染。通過數據比較可見，屎腸球菌耐藥率要高于糞腸球菌，這與郭曉敏等[16]監測結果一致，因此在行尿培養檢測時，建議培養到具體的菌種，如球菌類需區分糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等，菌種的進一步細分對臨床治療具有重要意義，可以指導臨床更好地治療。金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中占有較高比重，需臨床重視。從表1、3結果可知，金黃色葡萄球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能與該菌耐高溫、耐高鹽、不易殺滅有關。該菌對多數藥物耐藥性極高，但對利奈唑胺（惡唑烷酮類抗生素）、萬古霉素（糖肽類抗生素）及替考拉寧（糖肽類抗生素）高度敏感，這一結果提示臨床在針對CAUTI金黃色葡萄球菌感染的患者治療時，可以選用萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧。

綜上可知，引起哈爾濱地區CAUTI的病原菌種類繁多，耐藥情況嚴重，市內醫療機構臨床醫生應給予高度重視，應了解CAUTI病原菌的種類及耐藥情況，加強病原學檢查，依據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物，結合患者身體情況、肝腎功能等制訂藥物用量，防止二重感染。