間歇性導尿在脊髓損傷患者神經源性膀胱護理中的應用研究進展

何鶯娟 李宗康

1.廣西壯族自治區桂東人民醫院骨科，廣西梧州 543001；2.廣西壯族自治區桂東人民醫院急診科，廣西梧州 543001

脊髓作為控制排尿的人體初級中樞系統，在尿道內、外括約肌和膀胱逼尿肌的活動中主要起調控作用。當患者脊髓受外界因素影響出現結構及功能方面的損傷時，會導致其損傷平面以下的感覺、運動以及自主神經等功能出現障礙[1]。并提高患者一系列并發癥的發生風險。其中，神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）作為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）并發癥之一，其發病率高達70%～84%，NB指機體膀胱、尿道功能因控制排尿功能的神經受損而出現障礙，導致患者難以自主控制排尿反射行為。臨床上應及時采取康復護理措施來保護NB患者的腎臟功能，降低其泌尿系統感染發生風險[2]。其中，間歇導尿（intermittent catheterization，IC）作為一種管理患者膀胱功能的有效手段，也是評估其膀胱尿液是否排空的“金標準”，常見應用方式有無菌IC（sterile intermittent catheterization，SIC）、清 潔IC（clean intermittent catheterization，CIC）和無接觸式導尿。基于此，本研究總結IC應用方式、操作流程及相關并發癥，提出相應防控措施，并針對如何強化IC干預效果提出個人見解，現報道如下。

1 IC使用方式

1.1 SIC

SIC作為一種膀胱管理方式，要求操作人員嫻熟掌握無菌技術。因此，臨床建議由專業醫護人員完成相關操作，確定患者體征指標穩定后，嚴格遵守無菌理念進行導尿，并注意手衛生、環境方面的清潔，做好患者院內感染防控。

1.2 CIC

有臨床報道證實，在操作規范的前提下，即使非嚴格無菌，也能通過CIC來落實患者泌尿系統并發癥的防控工作[3]。CIC指在清潔條件下，經患者尿道定時對其膀胱位置插入導尿管，通過規律排空尿液的方法來管理膀胱功能。大部分患者發生尿路感染是因其膀胱過度充盈而血流減少所致，因此無菌性導尿并非必要條件，只需患者及操作人員在留置導尿管前注意手衛生清潔即可，機體攜帶的免疫細胞因子會自主清除經導尿管帶入的少量病原體，故患者尿路感染風險極低[4]。同時，CIC較SIC操作優勢更明顯，不僅能減少物品消耗，且操作簡單，便于臨床指導NB患者掌握正確操作步驟，出院后可實現自我護理。但患者因出院后IC操作過于頻繁，且SCI所致肢體功能障礙問題難以完全解決，加上病癥久治不愈造成的心理負擔，大部分患者難以堅持，普遍治療依從性較差[5]。因此，臨床強調醫護人員需重視患者出院后護理，通過加強健康宣教力度來提高患者治療依從性，強化其健康意識，對加快膀胱健康功能恢復進度和提高療效有積極影響。

1.3 無接觸式導尿

無接觸式導尿與CIC相比，技術更符合無菌理念，主要選擇即開即用型導尿管或接觸導尿管時使用牽引輔助件、特殊包裝物來完成操作，一定程度上能有效減少細菌進入患者尿道，降低泌尿系統感染風險。但是此類技術所用導尿管均為一次性用品，無法重復使用，目前臨床尚未確定該病治愈方法，而大部分NB患者需長期進行導尿來管理膀胱功能，參考當前市面上IC導尿管的價格，頻繁更換導尿管會增加患者醫療費用，一次性導尿管的使用會給患者家庭造成巨大經濟負擔[6]。因此，考慮多方面因素，目前無接觸式導尿在NB患者中仍然難以推廣，適用性不高。

2 IC實施流程

IC是指在患者有需求時再將導尿管插入膀胱，直至排空膀胱尿液后拔除導管，使膀胱的擴張與收縮呈現周期性，促使其生理狀態接近正常水平。此類技術較傳統尿管留置而言，可有效降低患者膀胱內壓，減輕黏膜損傷，抑制細菌繁殖，降低尿路感染風險[7]。因此，隨著IC技術在臨床中的不斷應用，有大量研究報道證實，科學開展IC能有效改善患者預后，提高其生活質量[8]。基于此，筆者闡述IC實施流程、總結相關注意事項，為醫護人員科學操作提供依據，具體如下。

2.1 前提條件

在患者導尿前需對其病情進行全面評估，包括脊髓損傷階段、損傷程度、膀胱功能障礙級別，確認患者無其他并發癥和感染跡象，且無需大量輸液，能規律飲水，保證膀胱容量符合標準后，再制訂針對性導尿計劃。臨床建議患者早期開展導尿，即病發后8～35 d，導尿次數則根據自身尿量進行調整，若導尿管選擇可重復使用的親水性涂層材質，可在使用前30 min用碘伏或溫開水浸泡導尿管，起到一定的消毒和殺菌作用，具體方式選擇可考慮患者出院后的操作便利性，囑患者無需過度追求無菌操作，適當消毒即可[9]。

2.2 合理選擇導尿管

當前，臨床所用導尿管材質大多為涂層導管（含親水涂層及非親水涂層）和無涂層導管，有研究比較兩種材質導尿管的泌尿系統感染風險，兩者差異無統計學意義，建議綜合考慮患者病情、經濟條件、耐受度來合理選擇不同材質導尿管，盡可能提高其實用性和有效性[10]。與此同時，選擇合適尺寸的導尿管也尤為重要，不僅能幫助患者尿液自流，還能有效保護尿道，避免侵入性器械損傷。一般情況下，成年女性和男性的導尿管直徑也有一定差別，前者通常是10～14 mm，后者通常是12～14 mm，若患者合并尿道創傷，應在確保尿通道順暢的前提下盡量選擇小管徑導尿管，避免侵入性操作加劇患者尿道創傷[11]。

2.3 操作相關注意事項

規范操作是保證IC效果有效發揮的前提。醫護人員需落實患者健康宣教工作，首先，叮囑其合理飲水；其次，插管時注意動作輕緩，插管前做好導管潤滑工作，避免導管與患者尿道黏膜過度摩擦，增加機體不適和置入難度；最后，在充分引流尿液后，先夾閉導尿管末端再緩緩拔出導尿管，避免患者導尿管內尿液反流至膀胱[12]。此外，臨床應重視醫護人員IC培訓工作，提高其操作流程的規范性，減少不規范操作發生概率。

3 SCI合并NB患者行IC護理方法

3.1 科學制訂飲水計劃

飲水量或進食量是影響患者排尿次數及容量的主要因素，尤其是腎功能異常者，制訂正確飲水計劃至關重要，具體方法如下：①患者訓練膀胱功能期間，每日飲水量保證在1500～2000 ml，于早上6∶00至晚上8∶00均衡完成飲水計劃，每次飲水量需低于400 ml，入睡前2 h盡可能不飲水[13]。②注意觀察患者意識和體征變化，避免出現脫水或意識不清等情況，導致尿液濃縮，增加對膀胱黏膜的刺激，從而引發尿頻或尿急。③禁止飲用利尿性飲品，如濃茶、咖啡、酒等，避免過多攝入刺激性、酸辣食物，禁食利尿食物（如西瓜、可樂等）。④抑制膀胱痙攣類藥物存在口渴的副作用，患者用藥后，需預見性地控制其飲水量，不可大量飲水緩解癥狀，應間斷少量飲水，保證口腔濕潤即可。⑤實時記錄患者每次攝入食物及液體的分量，包括靜脈輸液及飲食的攝入量，注意平衡機體每日進出量，若患者未能達到當日目標，需根據患者自身情況進行合理調節。

3.2 膀胱功能訓練

根據條件反射理論，通過患者主觀意識和功能鍛煉可有效改善膀胱的儲尿和排尿功能，具體步驟如下：①評估患者膀胱情況，禁止意識不清、膀胱或尿路嚴重感染、嚴重前列腺肥大或腫瘤患者參與訓練。②腹式呼吸：始終保持胸部不動，吸氣時腹部盡可能向外擴張，呼氣時，腹部盡量向內收縮，每天進行15～20次。③輔助者手握空拳對患者膀胱區叩擊15～20次，剌激膀胱收縮。④用不同力度牽拉陰毛，尋找扳機點。⑤對患者大腿內側及腹股溝進行刺激，尋找扳機點。⑥直腿抬高至45°，每次堅持5 s，左右交替，各10次，肌力不夠者可由醫護人員或陪護人員輔助完成訓練。⑦橋式運動：每次堅持5 s，每天進行15～20次。⑧用大拇指按揉60 s腰窩，即“拔尿穴”。⑨夾臀運動：輔助者兩手放在患者臀部，引導其發力，夾緊臀部，每次夾5 s后放松，進行10～15次[14-15]。⑩模擬排尿訓練：協助患者進入廁所或放置便盆，通過想象排尿來進行訓練。此外，行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練、盆底肌訓練等，都是膀胱功能鍛煉的有效手段，臨床可評估患者膀胱障礙情況，制訂主動、被動結合的訓練計劃，從而增強控尿能力，有助于恢復患者膀胱功能[16]。

3.3 并發癥防控

①泌尿系統感染：在SCI合并NB患者的膀胱管理中，所用IC技術為控制泌尿系統感染風險，不斷改進導管材料，但此類癥狀仍然是患者常見并發癥。究其原因，該病發病機制復雜，導尿操作缺乏規范性、過量攝入流質食物、高齡、高位截癱等都是導致其病發的影響因素。因此，臨床需進一步優化膀胱沖洗步驟，聯合膀胱內壓力監測來完成IC操作，并加強患者自主排尿功能鍛煉，科學制訂飲水計劃，以期有效降低泌尿系統感染發生率[17]。②尿道創傷：尿道創傷會對患者尿道黏膜造成損傷，嚴重者可誘發繼發性感染和尿道狹窄。有研究報道指出，30%的NB患者尿道創傷后長期可見尿道出血，尤其是女性患者，因男女解剖結構存在差異，女性發病率高于男性[18]。導管潤滑不足或導管插入力度過大都會對患者尿道造成創傷，深究其中緣由，又與導管材質和操作者熟練度存在一定關聯。故患者行IC前需評估其尿道創傷風險，高風險人群應優先選擇親水涂層材質導管，插管前做好充分潤滑，注意插管速度和力度，遇到阻力切忌暴力插入，避免損傷尿道黏膜[19]。③疼痛：NB患者行IC時，無論是插管時操作不當，還是拔管時抽吸效應導致膀胱壁侵入導管孔，都會增加患者機體疼痛感，尤其是尿道狹窄者，不適感更加明顯。因此，醫護人員操作時需注意插管或拔管時的力道，注意緩慢操作，保證操作穩定，盡可能減輕患者不適感，并靈活應用量表來評估患者疼痛程度，告知其科學緩解疼痛的物理手段[20]。④尿路結石：有研究指出，長期行IC操作的患者，尿路結石發病率達10%，還會提高患者血尿發生頻率[21]。究其原因，患者尿素分解出的有機物會與殘尿相互影響，進而引發膀胱感染，是尿路結石主要致病因素。因此，患者行IC時需充分飲水，加強泌尿系統的抗感染功能，定期進行超聲復查和體征檢查，以便及時發現尿路結石并予以對癥處理，避免病情加劇。

4 IC發展方向

4.1 提高醫護人員專業水平和輔導能力

醫護人員不僅要具備良好的IC操作能力，還需提高對患者操作的輔導能力。一方面是通過加強醫護人員專業知識培訓來提高其綜合能力，確保其在指導患者/照顧人員自主/協助操作時，能逐步提高操作水平，增強患者生活自理能力；另一方面是醫護人員在輔導患者掌握IC相關知識時，需在患者初步了解導尿設備、明確操作流程后，進行示范性操作來幫助患者理解，加強患者規范操作記憶[22]。例如，若患者上肢功能受損，可借助模型來講解膀胱導管插入術，對患者自行插管予以鼓勵，使頸部下段脊髓損傷者也能自行導尿，提高其生活自理能力和獨立性，減輕家庭負擔，降低尿路感染、結石等并發癥發生率。

4.2 個體化IC

針對SCI合并NB患者膀胱管理，需考慮其機體舒適度和膀胱功能恢復進度來制訂個體化導尿計劃，從未達到預期干預效果。秦靖婷等[23]的研究中，針對NB患者科學制訂飲水計劃及IC計劃，并由醫護人員全程督促其按計劃飲水、進食、導尿，結果顯示90%的患者在1周內掌握飲水計劃及IC的時間點，兩周內所有患者均掌握相關知識并熟練應用，提示個體化IC管理既能縮短患者治療過程，建立自信，又能節省人力和經濟成本，促使患者盡早進入社區康復階段，協助其盡快回歸社會，提高其生活質量。

4.3 健康教育

周麗瓊等[24]的研究中，針對NB患者自我IC操作依從性的影響因素展開分析，結果顯示患者對IC相關知識認知不足、多重負性情感體驗、肢體活動障礙、生理解剖特殊、經濟狀況都是降低其依從性的因素之一。因此，臨床需加強患者及其家屬的健康教育工作，幫助其正確進行IC，掌握正確的膀胱管理要點，從而降低患者泌尿系統并發癥，提高生活質量。詹也男等[25]的研究中，在NB患者行CIC期間予以延續性護理，利用電話、郵箱、QQ、微信等方式進行定期隨訪，了解患者IC實施情況，做好患者撰寫排尿日記的督促工作，詳細記錄排尿情況，并指導其掌握七步洗手法，適時調整飲水計劃，正確開展IC治療，切實解決患者所遇問題。結果顯示患者出院3個月后CIC依從性、殘余尿量、健康調查簡表（SF-36）評分較治療前均得到有效改善，且并發癥發生率降至16.67%，預后較好。

5 結語

綜上所述，SCI合并NB患者，除常規藥物保守治療外，膀胱護理措施也必不可少，通過安全有效的導尿措施來維持患者正常代謝是控制并發癥發生風險的關鍵前提。因NB患者膀胱管理中所用IC操作的影響因素較為復雜，包括家庭、照顧者、費用、文化水平等，常規護理難以滿足其身心干預需求。因此，臨床醫護人員需加強健康宣教及出院后患者/照顧人員的IC規范操作步驟講解等，提高患者操作的規范性和對病癥及并發癥防控知識的了解程度，提高其治療依從性，降低并發癥發生率，改善其預后。