從風論治冠狀動脈痙攣

賀群慧 李治兵 王寧寧 張 萌 黃 斌

1.河南中醫藥大學，河南鄭州 450046；2.河南省中醫院心內科，河南鄭州 450002

冠狀動脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是指各種原因導致的冠狀動脈一過性收縮，引起部分或完全閉塞。因發生痙攣的冠狀動脈部位、痙攣程度及有無側支循環等差異可表現出輕重不一的臨床癥狀，故統稱為冠狀動脈痙攣綜合征[1]。冠狀動脈痙攣發病機制可能與血管內皮細胞結構和功能紊亂、血管平滑肌細胞收縮反應性增高、自主神經功能障礙、遺傳易感性相關[2]。此外，單核細胞計數（MO）、中性粒細胞計數（PMN）、C-反應蛋白（CRP）亦是CAS的高危因素[3]。在診斷上，CAS具有以下特點：常于夜間及凌晨靜息性發作，運動耐量晝夜變化明顯，過度換氣可誘發，硝酸鹽制劑可緩解；發作時，至少連續兩個導聯出現一過性缺血性心電圖改變；CAS激發試驗陽性[1]。治療上，急性期以硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、鎮靜鎮痛藥、抗血小板藥為主要治療藥物，穩定期主要采取控制誘發因素、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物、鉀通道開放劑、降脂藥、抗血小板藥治療，若合并中重度冠狀動脈狹窄者可行介入治療，若有CAS誘發持續性室性心動過速、心室顫動而致心搏驟停病史，病情反復者，可考慮使用埋藏式自動除顫起搏器[2]。CAS患者影像學以冠狀動脈管腔不規則、內膜與中膜增厚及無鈣化斑塊為主[4]。根據中醫古籍，CAS可歸于“胸痹心痛”范疇，心脈生風動風則攣急而縮，本文旨在探討從風論治CAS的可行性?，F報道如下。

1 從風論治CAS理論依據

中醫學無與CAS直接對應的病名記載，但據其主要臨床癥狀，可歸于“胸痹心痛”范疇?！靶乇浴币辉~最早見于馬王堆出土的《養生方》。張仲景正式提出“胸痹心痛”病名，并詳載其病因病機及治法方藥。風邪引致胸痹心痛在古籍里早有記載?！帮L行于地……心痛胃脘痛，厥逆膈不通”“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，邪氣搏于正氣，交結而痛也”，此外，巢元方亦認為心痛是因風冷邪氣乘于心所致：“心脈急甚者，為瘛疭；微急，為心痛引背”，風邪客于心脈，心脈痹阻，不通則痛，發為胸痹[5]。

風邪致病，溯源于《素問·風論》：“風者百病之長也?！庇捎诜峭飧辛鸬陌Y狀與風邪相似，故取象比類為內風，內風因臟腑功能失調、氣血逆亂而為病。《素問·臟氣法時論》中記載心痛部位不定，可痛于胸中、脅下，可引及膺背肩胛、兩臂，甚者腰腹。此外，CAS起病急，病情輕重不一，“若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”，說明本病具有風邪“善行而數變”的特性，反映出本病與風有內在關聯。據中國社會科學院哲學所研究員王樹人教授所提的“象思維”，其“有諸內，必行諸外”，從“象”出發尋找疾病突破口，故可將CAS病機歸于動風。

風邪易犯于心，《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之”。心為“陽中之陽”，故風邪上犯，心先受之。“風郁之癥，由皮毛而入……傳之心，筋脈相引為瘛”，《醫學啟源》言：“諸暴強直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風”，指出CAS因風所致。

2 從風論治CAS病因病機

風邪擾于心脈，“筋脈急而縮”，如動風之象稱為CAS。CAS以心脈損傷為基礎，病位在心脈，因素體虧虛，風邪相干，乘虛入內，或痰瘀濕、七情等郁而化熱成毒生風，或久病氣血陰陽虧損，心脈失養而生風動風，或疾病遷延難愈，風邪內伏于心脈，致心脈拘急，血行痹阻，發為痙攣。由此，CAS病機可分為熱毒生風、虛風內動、外風引動內風。

“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，脾失于運化，易生痰留瘀，痰瘀久釀，化熱生風[6]。血瘀與“風”的關系主要體現在“血瘀生風”[7]。血瘀則氣不得暢，氣血逆亂而成風[8]。邪氣侵襲，“初可在經，久病入絡入血”，CAS病情反復，易傷及氣血陰陽，累及臟腑，而生痰、瘀等病理產物，痰瘀之邪蘊久生熱，煎灼筋脈而生風。駱龍吉云：“風火相熾，則為瘛縱也”，火熱之邪可引發或加重心脈痙攣。陽氣具有溫潤、敷布精微之用，如《靈樞·經筋》謂：“經筋之病，寒則反折筋急”，陽氣虧損，則生虛寒，日久筋急而攣痛。陰虛者，合陽經氣化成火，陰火耗血，筋脈失其養而拘急，脾虛則生風，繆希雍在臨床辨證中談及從脾論治“內風”的重要性[9]?！把簜麡O，內風掀津”，血虛則脈絡失養，或血燥而生內風?！妒備洝ば耐纯傉摗费裕骸皬呐c外風，中臟既傷，邪氣客之”，指出素體虛損為內風潛藏的基礎，外風侵襲為誘因 。風邪兼夾他邪內犯于心，則心之絡脈拘急，血脈不通，發為胸痹心痛[10]?！妒備洝ぱa虛治風》言“法宜于補藥中，加以治風之劑”，表明外風引動內風而致心脈攣痛者，治宜補中祛風。

3 熄風寧脈法治療CAS

風擾心脈為CAS的核心病機，治之“必伏其所主，而先其所因”，故治療上應重視熄風寧脈，在辨證基礎上加用風藥。張元素據五運六氣學說，提出“藥類法象”理論，是為“風升生”。劉中勇教授[11]認為凡具“風木”屬性，具條達氣機、暢達氣血、布散津液等作用的藥物均可歸屬于風藥范疇?，F代藥理研究表明[12]，大多祛風藥具有擴張冠狀動脈、緩解血管痙攣、促進血液循環、降脂、抗炎等作用，為應用風藥治療CAS提供了理論支持?！稘幘V目》言：“瘛者，筋脈急而縮也……若風邪急搐，加全蝎、僵蠶?！毙拿}拘急攣縮，加用熄風藥以止痙，可使心脈歸于和緩。張志遠教授從風論治胸痹，其組方羌威合劑效果顯著[13]。以上均提示從風論治是治療CAS的有效方法。

風藥的運用需在辨證基礎上。因熱盛動風者，應熄風與清熱化痰相伍；脈虛失榮而生風者，熄風中寓補；外風引動內風者，重用解表藥，令玄府開，外邪得祛；病情久延，風邪久伏者，當以蟲類風藥治之，使痼疾清而痙攣平[14]。然《時方歌括》言：“風動則火升”“風勝則液傷”，風屬陽邪，入絡化燥，久則必生火、傷津，“疏風之物不可獨用，獨用則筋益燥而痙益堅，此養血之品所必加也”，故在治療中需平調氣、血、津液。根據心風來源，風藥可分清熱熄風藥、補虛熄風藥、發散祛風藥、搜風通絡藥四類。

清熱熄風藥主治熱毒生風證，常用藥物有羚羊角、熊膽、鉤藤、天麻等。天麻中的天麻素可保護缺血心肌、舒張冠狀動脈血管[15]；補虛熄風藥具有扶正祛風之功。血虛風動者需加養血祛風之品，如熟地黃、阿膠、當歸、白芍、麥冬等。白芍具有保護血管內皮功能、改善血液流變學的作用[16]。麥冬皂苷可調節血管緊張素、抗炎、抗氧化和保護心肌[17]。當歸能增加心肌供血、改善微循環[18]。氣虛生風者加以黃芪、白術、紅景天等益氣熄風?！侗静菥V目》稱黃芪可“治大風癩疾”；發散祛風藥可治療外風引動內風，此為心氣素虛，外風內乘，法當除外以安內。《本草匯言》載羌活為“風藥之剛劑”，可通血脈，攻邪氣?！毒霸廊珪贩Q威靈仙“善逐諸風”，可宣通五臟。柴胡多糖通過抗氧化應激和抗炎作用治療心肌損傷[19]。羌活中香豆素類成分能發揮抗炎作用[20]。防風具有明顯鎮靜及抗驚厥的作用[21]；搜風通絡藥可驅除體內隱匿伏藏之風，通絡定痛。蟲類藥物因其走竄之性而善疏經通絡，能搜剔內伏之邪風，常用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻等。有研究[22]顯示，蜈蚣能鎮靜、抗驚厥。僵蠶可通過多靶點發揮抗驚厥作用[23]。凡陣發性疾病，多具宿患，與伏邪致病相通[24]?！斗顣r旨要·痙》曰：“治新病脈滿實者，搜滌風痰為主；治久病，必補中寓搜”，搜風祛痰中藥可通過抑制細胞凋亡對心肌缺血再灌注血管內皮起保護作用[25]。病程較長、病情頑固，風邪內伏于心脈，留而不去者，必予補正中輔以搜風通絡之品，宣通周身氣機，令風邪無所伏藏而痙攣自安。

4 病案舉隅

張某，女，49歲，于2021年3月2日以“發作性胸痛1月余”為主訴就診，患者1月前無明顯誘因出現胸痛，期間發作2次，均于清晨發作，含服硝酸甘油后可緩解。癥見：神志清，精神一般，發作性胸痛，煩躁，善嘆息，口苦，納眠欠佳，二便正常，舌紅，苔黃厚，脈弦。查心電圖、心肌酶未見明顯異常。患者要求住院治療，門診醫師以“胸痹心痛；不穩定型心絞痛”為診斷收住院。住院期間復查心電圖、心肌酶譜無異常，住院期間胸痛發作1次，急查心電圖：V1、V2、V3導聯ST段抬高，緊急行冠狀動脈造影，造影顯示：冠狀動脈呈右優勢分布，LM未見明顯狹窄和阻塞性病變，LAD中段管壁欠規則，未形成狹窄病變，對角支散在斑塊，未見狹窄病變，遠端血流TIMI 3級；LCX未見明顯狹窄和阻塞性病變，遠端血流TIMI 3級；RCA中段散在斑塊，未見明顯狹窄病變，遠端血流TIMI 3級。結合相關檢查及臨床癥狀體征，診斷為“胸痹心痛；變異型心絞痛”。出院后予地爾硫卓、尼可地爾、阿司匹林、阿托伐他汀口服，并囑患者避免過度勞累及情緒波動。2021年5月8日患者再診，訴期間胸痛再發1次，要求中西醫結合治療，癥見：神志清，精神一般，發作性胸痛，時有煩躁，口苦，偶有噯氣，納食一般，眠可，二便正常，舌紅，苔黃厚，脈弦。西醫診斷：變異型心絞痛，中醫診斷：胸痹心痛（肝郁氣滯證）。治以疏肝解郁、行氣止痛、熄風寧脈。方以柴胡疏肝散加減：北柴胡 12g，炒白芍30 g，川芎12 g，醋香附12 g，麩炒枳殼12 g，陳皮10 g，焦梔子12 g，羌活15 g，威靈仙9 g，雞血藤6 g，絡石藤6 g，土元6 g，元胡15 g，全蝎6 g，地龍12 g，僵蠶9 g，炙甘草6 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年5月22日三診：患者訴諸癥減輕，大便溏，原方基礎上加麩炒白術12 g，茯苓12 g，蒼術9 g，繼服14劑。2021年6月5日四診：未出現胸痛癥狀，大便正常，去白術、茯苓、蒼術，繼服30劑，2021年9月5日電話隨訪，期間胸痛未再發。

按：本案患者經相關檢查西醫診斷為變異型心絞痛，中醫診斷為胸痹心痛，證屬肝郁氣滯。故以柴胡疏肝散加減治療，疏肝解郁、行氣止痛、熄風寧脈，使心脈和則攣急不生。方中柴胡疏肝解郁，白芍養血柔肝、緩急止痛，一散一收，共為君藥；臣以香附、川芎開郁行氣，活血止痛，二藥助柴胡疏肝理氣止痛；佐以枳殼疏肝行氣，陳皮理氣和胃，梔子清心除煩，羌活、威靈仙祛風通絡，雞血藤、絡石藤活血通絡，土元、元胡活血止痛，全蝎、地龍、僵蠶清久伏之風，搜風解痙；炙甘草調和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，共奏疏肝行氣，活血止痛，熄風寧脈之效?；颊弑沅?，故以麩炒白術、茯苓、蒼術健脾止瀉。本方以柴胡疏肝散為主方加減，使肝氣得舒，伏風得祛，終使心脈得和，痙攣得緩。

5 結語

《諸病源候論·心痛候》曰：“心脈急者，為心痛引背”，即言CAS所致的心絞痛。風擾于心脈而作動風之象，是為CAS。因此，臨證遣方用藥，應在辨證基礎上，兼顧熄風寧脈之法。本文基于CAS發病病機，結合中醫藥理論及臨床經驗，論述從風論治CAS的合理性，為其臨床治療提供一些參考。