結腸透析序貫中藥保留灌腸治療多囊腎CKD 4～5期患者25例的臨床效果

陳建麗 趙孟德

1.甘肅省武威市人民醫院腎內科，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市人民醫院普外二科，甘肅武威 733000

成人多囊腎（adult polycystic kidney disease，APKD or PKD）是一種遺傳性腎囊腫性疾病，包括常染色體顯性遺傳性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色體隱性遺傳性多囊腎病（autosomal recessive polycystic kidney disease ARPKD）。ADPKD較常見，患病率約1‰～2‰[1]。本病是基因突變導致的遺傳性系統性疾病，除累及腎臟外，還可引起肝臟、胰腺、脾臟、卵巢等臟器的囊腫以及心瓣膜病和腦動脈瘤等。60歲以上的患者有50%進入終末期腎功能衰竭（end-stage renal disease，ESRD），占終末期腎衰竭病因的5%～10%[2-3]，是繼高血壓、糖尿病、慢性腎炎之后引起終末期腎臟病的第4位病因[4-5]。早期僅表現為腎臟濃縮功能下降，大部分患者在囊腫增長的40～60年間可維持正常的腎功能，只有在殘余腎單位的代償功能失調后，患者腎小球濾過率逐步下降，一旦腎小球濾過率＜ 50%，其下降速度每年約為5～6 ml/min，從腎功能受損發展到ESRD時間約為10年。盡可能延緩PKD患者的腎功能進展，爭取終末期腎臟替代治療前的過渡時間，對于提高患者生活質量和緩解心理負擔有重要意義。臨床上，結腸透析聯合中藥灌腸治療在延緩CKD患者腎功能方面取得了良好效果，該法同樣適用于PKD患者。為了觀察結腸透析聯合中藥灌注方保留灌腸治療對多囊腎CKD 4～5期患者的臨床療效，本研究選取2016年4月至2019年5月甘肅省武威市人民醫院（我院）住院的50例多囊腎CKD 4～5期患者，進行隨機對照分組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年5月我院多囊腎CKD 4～5期患者共50例，將患者隨機分為對照組和試驗組，每組各25例。對照組男12例，女13例；年齡28～70歲，平均（50.30±9.60）歲；病程9～30年，平均（15.68±6.21）年。試驗組男14例，女11例；年 齡32～65歲，平 均（50.92±7.62）歲；病 程10～26年，平均（16.3±5.6）年。兩組原發病均為多囊腎，部分有明確家族史，部分初次發病，就診時均并發腎損害，GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2），伴惡心嘔吐、食少納呆等中醫臨床癥狀，暫不同意接受血液或腹膜透析治療。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署臨床治療知情同意書，并經武威市人民醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①參考美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[6]，依據慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期為GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2）屬于多囊腎CKD 4～5期的患者；②病情穩定；③患者知情同意。排除標準：①已行腎臟替代治療者；②有腎移植或腎囊腫、腎臟占位行手術治療者；③有嚴重的心肺疾病不能耐受治療者；④對藥物過敏者；⑤有嚴重胃腸道系統、直腸肝門疾病不宜灌腸治療者；⑥出凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組基礎使用促紅素、鐵劑糾正腎性貧血、排毒、降壓、糾正酸中毒等慢性腎衰竭一體化治療方案一致，均給予高位結腸透析治療。試驗組在對照組治療基礎上序貫中藥保留灌腸。具體操作如下：①與患者溝通取得合作，取左側臥位，臀部墊高約10 cm，蘸取石蠟油3～5 ml潤滑硅膠肛管后輕輕插入患者肛門30 cm以上，將37℃溫開水灌入腸道，分段清洗全結腸，用水量為2 L。②結腸透析：將血液透析濃縮液A液300 ml、B液192 ml（山東威高藥業股份有限公司，批號：T119122502），與清潔水6 L配比并加溫至37℃行結腸透析治療。第一次進液0.5～1 L，保留15 min排空；第二次進液量0.6～1 L，保留30 min排空；第三次進液量0.7～1 L，保留60 min排空。單次進液量及保留時間需根據患者最大耐受程度隨機調整，總量可達3 L。③中藥保留灌腸：結腸透析完成后排空腸道透析液。采用自擬方：大黃30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、益母草30 g、煅龍骨30 g、附子6 g、甘草6 g，水煎取汁200 ml，經結腸透析機（南京華偉醫療設備有限公司）將200 ml自擬方藥液灌入結腸，保留灌腸2 h后排出體外。結腸透析每周5次，4周為1個療程，治療2個療程后觀察效果。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察對照組和試驗組臨床療效、中醫臨床癥候積分及血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）水平。臨床中醫癥狀按無癥狀、輕度（惡心嘔吐、食少納呆、腰膝酸軟、皮膚瘙癢、水腫）、中度、重度分別按0、1、2、3分進行量化積分，對總積分進行統計學分析[7]。

療效判定標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》判斷療效[8]。顯效：上述中醫臨床癥候積分減少≥60%，內生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，Scr降低≥20%；有效：60% ＞臨床癥候積分減少≥30%，20% ＞Ccr增加≥10%；20% ＞Scr降低≥10%；無效：中醫臨床癥狀無改善或加重，Ccr降低，Scr增加。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

本研究數據錄入SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

試驗組顯效11例，有效12例，總有效23例；對照組顯效6例，有效8例，總有效14例。試驗組總有效率92.00%，高于對照組的56.00%，試驗組顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較

兩組治療前惡心嘔吐、食少納呆、腰膝酸軟、皮膚瘙癢、水腫等中醫臨床癥候量化總積分，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后試驗組中醫證候量化總積分明顯低于對照組，且低于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對照組 25 10.07±4.76 8.93±5.39 1.847 0.086試驗組 25 10.80±4.95 4.87±3.16 6.473 0.000 t值 0.889 3.634 P值 0.389 0.003

2.3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較

兩組治療前HGB、BUN、Scr比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后兩組Scr、BUN低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；治療后試驗組HGB高于對照組，但兩組組內比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較（±s）

表3 兩組治療前后HGB、BUN、Scr水平比較（±s）

注 HGB：血紅蛋白；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

組別 n HGB（g/L） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組2586.53±13.1085.93±11.940.0290.97725.61±9.0023.79±6.351.3070.012 504.00±145.38 472.20±127.652.2000.045試驗組2582.80±13.3396.33±13.110.3430.73624.44±5.9716.95±2.834.7240.000 533.00±114.72 361.97±35.08 7.0470.000 t值 1.004 3.004 0.457 3.884 0.630 3.119 P值 0.332 0.009 0.655 0.002 0.539 0.008

3 討論

20世紀60年代，在偏遠的西北地區，由于尚不發達的經濟水平和落后的思想觀念，近親結婚現象普遍存在，導致家族性多囊腎病患者發病率高。成人多囊腎病是最常見的基因突變導致的遺傳性腎臟病，目前尚無有效的干預措施，60%有明確的家族史。臨床表現包括腎臟表現和腎外表現，腎臟表現為結構和功能異常，主要結構異常為腎臟皮、髓質存在多發性液性囊腫，囊腫大小、數目隨病程進展逐漸加重，腎臟體積也逐漸增大，進而出現背部或肋腹部疼痛，可合并囊腫感染及出血，后期腎功能逐漸下降，最終進展至ESRD。高血壓是ADPKD最常見的并發癥，見于30%兒童患者、60%合并腎功能不全患者，也是促進腎功能惡化的危險因素之一。早期尿檢基本正常，常表現為腎臟濃縮功能下降。除腎臟外，ADPKD還可累及消化、心血管、中樞神經以及生殖系統等，包括多囊肝、腎功能不全、腹部疝、心臟瓣膜異常、胰腺囊腫、顱內動脈瘤和精囊腺囊腫。主要診斷標準為明確的常染色體顯性遺傳家族史及腎臟皮質、髓質多發液性囊腫，次要標準包括上述腎外表現。只要符合主要診斷和任意一項次要診斷即可確診[9-10]。臨床上，多數患者以腎臟表現或并發癥就診腎內科門診，依據其臨床表現、影像學檢查和家族史調查，一般不難診斷。大部分病患在發現時已合并腎功能不全，一旦腎小球濾過率低于30 ml/min，進展至ESRD的速度較快，會給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會帶來沉重的負擔[11]。故延緩多囊腎病CKD4～5患者的病程進展成為腎科醫師積極努力的方向。

筆者收集了3年來就診本科的多囊腎CKD 4～5期患者25例為試驗組，在高位結腸透析的基礎上序貫中藥保留灌腸治療，較單純高位結腸透析的對照組患者BUN、Scr、體重下降、白蛋白、HGB水平上升明顯，中醫癥候體征緩解顯著。多囊腎屬中醫“積聚”“腰痛”“尿血”范疇[12-13]。腎功能不全患者中醫癥狀以面黃乏力、少尿、腰膝酸軟、納呆、腹脹嘔吐、身重、頭暈較為突出、多見，可按中醫“關格”“水腫”“癃閉”等辨證治療。其病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內蘊三焦[14-15]。病理性質為脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標，本虛標實。初起時，病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。若腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉變為心悸、胸痹；若陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內風自生，則會眩暈、中風；若濁邪內盛，內陷心包，而成昏迷、譫妄。治療宜攻補兼施，標本兼顧，用灌腸法加強通腑降濁解毒[16]。方中大黃化濕降濁；附子溫補腎陽；蒲公英清熱降火，消炎利水；煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽，收斂固澀、軟堅散結；甘草和中緩急，調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱、利水、瀉下、活血之效。

本研究顯示，試驗組較對照組患者的腎功能有明顯改善，提示高位結腸透析序貫中藥保留灌腸可使多囊腎CKD患者Scr、BUN等小分子毒素通過腸道增加排泄，延緩腎功進展，充分發揮了中藥保守治療慢性腎功能不全的優勢。作為多囊腎患者進入ESRD行腎臟替代治療前的過渡治療方案，療效顯著，易于病患接受，適宜基層推廣使用。