黃氏淺針聯合中藥熏蒸對顳下頜關節紊亂綜合征的治療效果

陳麗云 鄭 欣 陳嬌鳳 王小娟 陳梅芳▲

1.福州市中醫院針灸科，福建福州 350001；2.福州市中醫院口腔科，福建福州 350001

顳下頜關節紊亂綜合征（tmporo mandibular disorders，TMD）是口腔額面部常見疾病之一，以青壯年人群高發，女性發病率高于男性[1]。該病病因目前以牙合因素、解剖因素等假說為主[2]。且TMD暫時無特效療法，臨床上主要采取對癥治療，現代醫學以消炎鎮痛為目的，代表藥物有非甾體消炎藥、類鴉片類、皮質類固醇等，但以上藥物因其副作用均不建議長期使用[3]。TMD可歸屬中醫“痹癥”范疇，在保守治療方面，針灸具有確切的臨床優勢[4-5]。福州市中醫院（我院）黃廷翼主任為黃氏淺針創始人，利用淺針搔刮產生的振動刺激穴位，臨床治療痹癥、頰痛、口噤不開等疾病的療效確切[6]。同時淺針療法無痛無創，安全可靠，故本研究以黃氏淺針聯合中藥熏蒸作為治療手段，觀察兩種無痛治療對寒濕痹阻型TMD的臨床療效，為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究招募2019年8月至2021年3月就診于福州市中醫院的99例門診患者。通過SPSS 20.0統計學軟件生成隨機數字表，以其就診順序所產生編號對應隨機數字表進行分組，將99例患者平均分為針藥結合組、淺針組與中藥熏蒸組，每組各33例。針藥結合組男15例，女18例，平均年齡（39.12±18.86）歲，單側病變27例，雙側病變6例，病程28（7，70）d；淺針組男15例，女18例，平均年齡（40.81±11.60）歲，單側病變27例，雙側病變6例，其中2例患者僅有張口受限，無明顯疼痛，病程30（10，67）d；中藥熏蒸組男14例，女19例，平均年齡（41.56±10.95）歲，單側病變24例，雙側病變9例，病程30 （9，72） d。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。淺針組1名患者（女性）因工作原因無法繼續參與，視為脫落1例。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過，所有入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：①符合《口腔頜面外科學》[7]中TMD的診斷標準；②符合《針灸治療學》[8]中寒濕痹阻型TMD的診斷標準；③一周內未進行其他相關治療的患者。排除標準：①曲面斷層片排除顳下頜關節盤移位、髁突發育異常、各類關節炎（結核性、化膿性、類風濕性等）、關節囊腫及強直、腫瘤等疾病者；②治療施術局部有感染、傷口，不宜進行治療者；③孕婦及哺乳期女性；④存在認知功能障礙，無法配合或進行交流者；⑤對熏蒸中藥成分存在過敏反應者。

1.2 方法

1.2.1 針藥結合組黃氏淺針治療：采用福建省濟善堂特種針具—黃氏淺針，規格：針身全長為7.8 cm、針柄長為5.3 cm、針柄處梢徑橫斷面為0.15 cm。取患側下關穴、頰車穴、聽宮穴及對側合谷穴，穴位定位參考第10版《經絡腧穴學》[9]。施術者壓手拇指指甲在穴位上切“＋”字甲痕，用75%酒精棉簽常規消毒；以右手食、中指挾持針柄，拇指末節輕頂針柄頂端，將針尖輕放在“＋”字甲痕上。在穴位上先行推法再行瀉法，推法：右拇指輕按針頂，以右手中指指甲從下至上搔爬針柄，連續搔爬81次；瀉法：“推法”操作之后，拇、食、中三指輕扶針柄，將針柄逆時針旋轉6次。中藥熏蒸治療：采用智能熏洗儀[深圳市聯特實業發展有限公司，注冊號：粵食藥監械（準）字2013第2260911號，型號：LT-20A]進行中藥熏蒸，中藥組方以烏頭湯加減，具體如下：麻黃18 g，防風18 g，川烏18 g，白芍20 g，紅花20 g，當歸20 g，川芎20 g，細辛3 g，延胡索20 g，1次/d，以中藥蒸汽對患側面頰進行熏蒸治療。先行中藥熏蒸再行黃氏淺針治療，1次/d，5 d為一個療程，共治療4個療程。

1.2.2 淺針組黃氏淺針治療方法同針藥結合組，1次/d，5 d為一療程，共治療4個療程。

1.2.3 中藥熏蒸組中藥熏蒸方法同針藥結合組，1次/d，5 d為一療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效判定[7]：治愈為癥狀消失，顳下頜關節處無自主疼痛與壓痛，彈響消失，開口度＞ 3.7 cm，咀嚼功能正常；顯效為臨床癥狀基本消失，開口度趨于正常，僅活動頻繁或大張口時存在不適感；有效為臨床癥狀及體征有所好轉，但未能完全消失；無效為臨床癥狀及體征在治療后無好轉。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）Helkimo功能障礙指數[10]：①下頜運動。最大開口度、最大前伸運動、側方運動（以上三項總分0分計0分，總分1～4分計1分，總分5～20分計5分）。②關節功能障礙。包括雜音、開口偏斜、絞鎖或脫位。③下頜運動疼痛。④相關肌肉觸壓痛。包括咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌、胸鎖乳突肌。⑤關節觸壓痛。以上各項治療分數根據嚴重程度高低分別計5分、1分、0分，總分值越低表示功能障礙越輕。（3）疼痛指數[11]：采用視覺模擬評分（VAS），取一個10 cm標尺，平均10等分，第一個刻度為0分，最后一個刻度為10分，設定0分為無痛、10分代表患者所感受的最劇烈疼痛。最終以患者自我疼痛程度標注分值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對臨床數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，治療前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用三因素方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。本研究統一使用雙側檢驗法，統計出檢驗統計量及其對應的P值，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較

針藥結合組總有效率（96.97%）均高于淺針組（81.25%）與中藥熏蒸組（75.76%），差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組Helkimo功能障礙指數比較

治療前，三組Helkimo功能障礙指數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，三組患者Helkimo功能障礙指數均下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且針藥結合組Helkimo功能障礙指數低于淺針組和中藥熏蒸組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組Helkimo功能障礙指數比較（分，±s）

表2 三組Helkimo功能障礙指數比較（分，±s）

注 與針藥結合組比較，*P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值淺針組 32 11.75±3.15 4.25±1.32* 12.347 0.000中藥熏蒸組 33 11.70±3.24 4.52±1.03* 13.365 0.000針藥結合組 33 11.73±3.71 3.39±1.14 11.682 0.000 F值 0.002 8.259 P值 0.998 ＜ 0.001

2.3 三組VAS指數比較

治療前，三組VAS指數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，三組患者VAS指數均下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且針藥結合組VAS指數低于淺針組和中藥熏蒸組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 三組VAS指數比較（分，±s）

表3 三組VAS指數比較（分，±s）

注 與針藥結合組比較，*P ＜ 0.05；VAS：視覺模擬評分

組別 n 治療前 治療后 t值 P值淺針組 32 4.78±1.21 2.59±0.91* 8.689 0.000中藥熏蒸組 33 5.45±1.03 2.70±1.16* 10.015 0.000針藥結合組 33 5.27±1.33 1.88±1.02 14.253 0.000 F值 2.740 6.071 P值 0.070 0.003

3 討論

TMD是以顳下頜關節區和/或咀嚼肌肌痛、下頜運動異常或功能障礙以及關節彈響、破碎音及雜音為特點的癥候群，其發病率較高，病因復雜且尚無統一認識。從解剖假說角度來看，顳下頜關節是人體唯一具有左右聯動性的關節，其功能涉及日常生活的眾多事項，如說話、咀嚼及許多面部表情，因此顳下頜關節周圍咀嚼肌群及與之毗鄰的頸部肌群的功能失常是其發病的重要原因之一[12]。相關肌群力量失衡會影響顳下頜關節內部負荷及關節運動軌跡，引發關節退行性改變，出現一系列相應臨床癥狀[13]。中醫方面，TMD歸屬于“痹癥”范疇，其發病原因多為感受寒濕之邪，因此在臨床證型中以寒濕痹阻型較為多見，其病機為寒濕之邪外襲面部，寒性收引，導致局部經脈拘急，氣血不暢，不通則痛，從而發病。因此，在治療上應以溫通經脈、散寒祛濕為主。

淺針又名推針，源于“九針”中的“鍉針”。黃氏淺針為福州名醫黃廷翼所創，黃氏淺針操作未刺入皮膚，無創無痛，主要依靠搔刮針柄產生的震顫傳導至穴位處皮膚，從而刺激穴位，產生作用。本研究以黃廷翼主任治療痹癥、頰痛、下頜脫臼、口噤不開等疾病的選穴為依據，選取下關穴、聽宮穴、頰車穴與合谷穴。下關穴在面部，位于顳下頜關節之前，屬足陽明胃經，為手三陽經和足少陽之經筋所過之處，具有疏風、通利關節之效。聽宮穴位于顳下頜關節之后，屬手太陽小腸經，為手、足少陽和手太陽三經交匯處。頰車穴在咬肌之上，屬足陽明胃經。三穴均在顳頜關節附近，再與手陽明大腸經之原穴—合谷穴相配合，經脈所過主治所及，四穴合用，遠近配合，共同疏通面部經氣，使氣血通暢以療痹癥。但因治療手段本身的局限性，在證型分類治療方面優勢稍欠，無法直接起到散寒祛濕的作用。所謂“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，《金匱要略》中記載烏頭湯具有溫經散寒、除濕宣痹之效，是治療寒濕痹阻型痹癥的經典方[14]。現階段研究結果提示，烏頭湯可通過降低炎性介質表達、改善微循環瘀滯狀態等方面對骨關節炎治療有突出效果[15]。本研究以烏頭湯為基礎方加減，加入紅花、當歸以增強活血通絡之功，配合細辛、防風以搜筋骨之風濕而除痹，再用延胡索、川芎加強行氣止痛之功。但因方中使用的川烏具有明顯毒性，其臨床使用具有一定的局限性。中藥熏蒸療法是一種將藥物以蒸汽形式作用在患處的外治方法，此法避免了烏頭湯內服帶來的毒性作用，且將蒸汽溫熱刺激與中藥藥效相結合可更有效地改善患者關節局部炎癥[16]。因此，黃氏淺針疏通面部經氣以通暢氣血，中藥熏蒸溫補面部陽氣以散寒祛濕，兩者相輔相成，共奏溫經通脈、祛濕除痹之功效。

Helkimo功能障礙指數是對TMD患者疼痛及顳下頜關節活動情況評價的客觀指標，有研究表明TMD患者疼痛程度的高低與咀嚼肌張力呈正相關[13]。從本研究治療前后Helkimo功能障礙指數的比較結果來看，三種療法均能有效降低Helkimo功能障礙指數，且針藥結合組與淺針組均優于中藥熏蒸組。可見，黃氏淺針在降低咀嚼肌疼痛及改善顳下頜關節活動度方面具有一定的優勢。此優勢主要與黃氏淺針的操作及本研究所取腧穴有關，下關穴、聽宮穴分別位于顳下頜關節前后，頰車穴在咬肌之上，黃氏淺針搔刮直接作用在相關肌肉之上，通過節律性的振動有效降低咀嚼肌張力，減輕顳下頜關節內壓力負荷，從而改善TMD患者的疼痛與關節活動情況。同時本研究結果也顯示，針藥結合組在改善患者疼痛方面具有顯著療效，其總有效率明顯高于其他兩組。可見，黃氏淺針與烏頭湯中藥熏蒸療法相結合，可在直接疏通面部經氣的同時加以散寒除濕，兩者協同作用，可提高其臨床療效。

綜上所述，黃氏淺針與中藥熏蒸療法對TMD均有確切的臨床療效，且兩種治療方法配合使用時臨床療效更佳。臨床治療TMD時建議結合辨證論治，選擇對應證型的外用熏蒸藥物，方可達到最佳療效。