急性腦梗死患者應用機械取栓聯合尿激酶動脈溶栓治療的療效及對神經功能的影響

李妍平 李 斌 董小林 魏 歡 戰麗萍 安明順 李青蕓 李 楊 李京輝

1.昆明醫科大學附屬延安醫院神經內科，云南昆明 650051；2.昆明醫科大學附屬延安醫院神經外科，云南昆明 650051；3.昆明醫科大學附屬延安醫院重癥醫學科，云南昆明 650051

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的神經系統疾患，與糖尿病、高血壓、肥胖、心律失常等多種基礎疾病有關，具有較高的致殘率和病死率[1]。隨著社會發展和老齡化加劇，臨床腦梗死發病率呈逐年上升趨勢，對患者生命和家庭造成嚴重威脅[2]。嚴重者出現顱內壓升高、腦疝、昏迷等情況，甚至直接造成死亡。研究發現，在腦梗死早期予改善缺血半暗帶血供、縮小梗死核心及控制缺血范圍對患者的預后有重要意義，其中恢復腦組織有效再灌注、促進血管再通是關鍵[3]。臨床常見的干預措施有靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓、動靜脈聯合溶栓、血管支架成形術等，各有優勢[4]。近年來，隨著介入治療的快速發展，越來越多的患者選擇入院接受介入治療。支架機械取栓術是較新的一種介入治療術[5]，通過應用支架支撐血管，進而取出血栓，有助于病變血管快速恢復血流再通，而在此基礎上進一步行動脈溶栓可顯著提升血流再灌注情況。為探討尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓應用于腦梗死早期的臨床治療效果和對神經功能的影響，本研究將昆明醫科大學附屬延安醫院（我院）收治的82例ACI患者納入研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。研究對象為2018年12月至2019年12月我院神經內、外科收治的ACI患者，共82例，采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組各41例。對照組男25例，女16例；年齡42～68歲，平均（55.35±4.38）歲；發病至治療時間0.5～5.5 h，平均（3.24±0.51）h；41例患者中合并高血壓者18例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者9例；發病部位：大腦中動脈者21例，大腦中動脈分支者13例，頸內動脈者7例。觀察組男26例，女15例；年齡40～69歲，平均（55.45±4.39）歲；發病至治療時間0.5～5.5 h，平均（3.25±0.52） h；41例患者中合并高血壓者19例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者8例；發病部位：大腦中動脈者22例，大腦中動脈分支者13例，頸內動脈者6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標準：①患者入院后經臨床診斷和頭顱CT檢查確診為腦梗死，發病至入院治療時間不超過6 h；神經功能缺損評分量表（NIHSS）評分4～20分，且神經功能損傷體征明顯[6]；②患者及家屬知情同意，自愿簽署本研究知情同意書，積極配合臨床治療和研究工作。排除標準：①治療前癥狀明顯改善者，收縮壓＞ 180 mmHg或舒張壓＞ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②既往顱內出血、肝腎功能嚴重障礙，既往有腦梗死、心肌梗死者；③對造影劑過敏者。

1.2 方法

對照組患者接受尿激酶動脈溶栓治療，觀察組應用尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓治療，具體如下。對照組患者入院后首先接受吸氧、控制顱內壓、血糖、血壓等常規治療，依據患者配合情況選擇局部麻醉或全身麻醉，應用Seldinger方法完成右側股動脈穿刺并將6F動脈鞘送入，在導絲引導下置入6F導管。對椎動脈、頸總動脈和頸內動脈行動脈造影以確定血管病變部位和病變程度，隨后將導管送至病變部位前端，同時給予尿激酶（武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字 H42021792，規格：100 000 U/瓶，），應用微量泵將尿激酶以10 000 U/min速度持續泵入，每應用100 000 U后判斷患者血管再通情況，尿激酶使用劑量以不超過750 000 U為宜。觀察組患者接受尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓術治療，入院后與對照組處理措施相同。與對照組應用相同的方法將動脈鞘送入，后在Rabar-18微導管介導下將Solitaire AB支架置入病變血管血栓部位的遠端后釋放支架，稍做停留使支架和血栓充分接觸及黏附，在撤回支架及微導管后取出血栓，檢查取出的血栓，必要時可繼續多次取栓。取栓完成后進行血管造影觀察血管再通情況并進行尿激酶局部注射治療，尿激酶用法用量與對照組相同，最大劑量不超過750 000 U。

1.3 觀察指標及評價標準

比較分析兩組患者血管再通情況、神經功能恢復和血清中神經損傷標志物水平。血管再通情況在治療1個月后為患者進行血管造影，依據TIMI血流分級判斷患者血管再通情況，3級為血管完全再通，2級為血管部分再通，0～1級為血管未再通。神經功能恢復情況應用日常生活能力量表（ADL）和NIHSS量表對患者神經功能進行評價，并參照中國腦梗死急性期康復專家組制訂的《中國腦梗死急性期康復專家共識》中相關標準[7]，在治療前和治療3個月后進行評價。分析比較兩組治療前后神經損傷標志物水平，在干預前后取患者肘靜脈血3 ml，靜置離心備用，采用Elisa法測定。包括泛素羧基末端水解酶-L1（UCH-L1）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經膠質原纖維酸性蛋白（GFAP）、S100鈣結合蛋白B（S100B）、神經營養因子（NTF）、腦源性神經營養因子（BDNF）、血管內皮生長因子（VEGF）和胰島素樣生長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）?？傇偻?（完全再通+部分再通）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0對數據資料進行統計處理分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者血管再通率比較

治療1個月后，觀察組患者血管再通率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者ADL和NIHSS評分比較

治療前兩組患者ADL和NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者均有所改善，且觀察組患者改善水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者ADL和NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者ADL和NIHSS評分比較（分，±s）

組別 n ADL評分 NIHSS評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 41 32.45±4.51 45.12±5.74 11.114 0.000 12.17±1.68 5.52±0.78 22.989 0.000對照組 41 32.53±5.11 38.62±4.65 5.644 0.000 12.20±1.59 7.73±0.99 15.281 0.000 t值 0.075 5.634 0.083 11.228 P值 0.940 0.000 0.934 0.000

2.3 兩組患者神經相關標志物比較

干預前兩組患者神經相關標志物指標（血清神經細胞損傷及血清神經細胞營養指標）比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后兩組患者神經相關標志物指標均有所改善，且觀察組患者改善水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3～4。

表3 兩組患者血清神經細胞損傷指標比較（±s）

表3 兩組患者血清神經細胞損傷指標比較（±s）

3 討論

ACI是臨床常見的腦卒中類型，是由于腦部缺血、缺氧、血液供應障礙引起的局部腦組織缺血性壞死或軟化，嚴重時可造成患者死亡[8]。因此腦梗死早期的血管再通尤為重要，隨著臨床技術的提升和神經介入放射技術的快速發展，早期腦梗死的治療方案越來越完善和多樣化，常見的有靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓等。這些方法可以實現腦血管再通以及血流的重建，進而有效挽救缺血缺氧的腦組織，對改善患者預后和提高生存質量有重要意義[9-10]。靜脈溶栓操作簡單，但血管再通率相對較低，且治療后出血轉化發生率高，并受多種因素的影響[11]，臨床治療需嚴格遵循靜脈溶栓適應證和禁忌證。動脈溶栓是首先通過影像學技術明確病變部位使溶栓劑直接作用于血栓的一種方法，具有局部藥物濃度高、藥物用量低、血管再通率高等優點，但最佳的給藥方法或管理標準尚未達成明確共識，需進一步地研究予以規范[12]。機械取栓是目前臨床上較為先進的介入治療方法，對大動脈閉塞效果顯著，通過微導絲將取栓裝置置入病變部位，應用支架釋放回收將血栓直接拉出，而達到血流恢復、血管再通的目的[13-14]。農媛等[10]研究顯示機械取栓術推薦應用于發病6 h內的急性大血管閉塞性卒中，效果較好。周華勇等[15]研究認為與動靜脈聯合溶栓相比，機械取栓具有較好的血管再通率，患者臨床近期預后和遠期預后明顯提升。

表4 兩組患者血清神經細胞營養指標比較

本研究通過對82例發病6 h內的腦梗死患者進行分組研究，發現觀察組的血管再通率明顯高于對照組，提示與單純尿激酶動脈溶栓相比，尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓治療效果更優。常規動脈溶栓需要2～3 h，患者在此期間較易出現缺血缺氧、再灌注損傷，而觀察組應用兩者聯合治療，支架機械取栓可對病變血管起到支撐作用，沿血管走行自遠而近取出血栓，血管恢復再通時間短。在此基礎上繼續動脈溶栓，可將支架無法置入的小血管內血栓溶解，進一步增加腦組織血流灌注，同時降低溶栓藥物的使用劑量，降低大劑量用藥后可能發生的腦出血風險。分析兩組患者ADL及NIHSS評分，顯示觀察組明顯優于對照組，提示觀察組應用尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓治療顯著改善腦梗死患者神經功能；腦組織對缺血缺氧較為敏感，聯合應用在恢復腦組織血液灌注的同時可去除血栓，直接增加血液灌注量，是顯著改善患者神經功能的根本原因。我們同時對兩組患者神經敏感指標進行分析，血清神經細胞損傷指標（NSE、S100B、GFAP、UCH-L1[16]）和血清神經細胞營養指標（BDNF、IGF-I[17]、NTF、VEGF[18]）檢測結果顯示，觀察組神經敏感指標恢復效果明顯優于對照組，說明尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓治療可增加神經細胞內功能因子釋放，降低神經細胞損傷。BDNF、IGF-I、NTF、VEGF是對神經細胞有保護作用的因子，其中VEGF和BDNF促進神經元再生，IGF-I促進細胞有絲分裂，NTF有助于血管再生，以上指標恢復良好，提示腦梗死患者病變部位側支循環和神經功能重建恢復較好，進一步說明聯合應用對腦梗死患者早期治療的重要意義。

綜上所述，ACI患者應用尿激酶動脈溶栓聯合支架機械取栓治療，可顯著改善患者病變部位血管再通情況，增加血液灌注，改善患者神經功能，值得臨床應用推廣。