核苷類似物治療慢性乙型肝炎至病毒學應答后谷丙轉氨酶異常的因素分析

祝 達 郭玉杰 陳麗文 張倩華 高文軍

廣東省中山市第二人民醫院肝病科，廣東中山 528400

我國慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者需抗病毒者較多，因核苷類似物（nucleosides analogues，NA）具備服用方式方便、病毒應答率高、可有效改善肝功能等優勢，被廣泛應用于臨床。但臨床上仍有部分患者在病毒應答[乙肝病毒脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）＜100 IU/ml]后出現肝功能異常，尤其多見谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高[1-2]。有研究提出NA治療過程中，肝硬化和乙肝病毒DNA水平等因素是ALT升高的獨立危險因素[3]，但對于非肝硬化、乙肝病毒DNA已應答的CHB患者ALT升高現象的研究，國內文獻相對較少，故本研究針對此類患者進行分析，尋找其ALT升高的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年3月中山市第二人民醫院（我院）肝病科收治的CHB患者共685例，最終符合本研究納入標準的患者共72例。所有患者均符合2015及2019年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準及抗病毒指征[4-5]。所有患者均在檢驗、檢查、用藥前進行知情談話并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①乙肝表面抗原陽性＞ 6個月；②初次接受NA治療并堅持規律用藥；③治療至乙肝病毒DNA水平低于檢測下限（100 IU/ml），即實現病毒學應答。排除標準：①合并其他病毒性肝炎（甲肝、丙肝、丁肝、戊肝）或其他病毒感染（巨細胞病毒、EB病毒、HIV病毒）者：②合并自身免疫性肝病或妊娠期婦女；③既往有NA或干擾素治療史者；④抗病毒治療后仍然嗜酒（乙醇量：女性＞ 20 g/d、男性＞30 g/d，或2周內有大量飲酒史，折合酒精量＞80 g/d）[6]或使用肝損害藥物者；⑤在抗病毒治療后進行劇烈運動或合并心臟病、肌病者；⑥乙肝病毒DNA轉陰時同時使用甘草酸類、聯苯雙酯等降酶藥物者；⑦肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

患者在符合抗病毒治療指征并簽訂抗病毒治療知情同意書后，接受以下兩種方案之一：恩替卡韋片（entecavir，ETV）（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237，規格：0.5 mg×7片/盒）治療，每日空腹服用1次，每次0.5 mg。富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（tenofovir axetil，TDF）[Aspen Port Elizabeth（Pty）Ltd，國藥準字H20130589，規格：300 mg×30片/盒]治療，每日服用1次，每次300 mg。

1.4 觀察指標

①記錄患者抗病毒治療前的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、既往飲酒史、既往藥物史、ALT、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血白蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、凝血酶原時間、凝血活動度、國際標準化比值、血肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳結合力、白細胞、中性粒細胞比值、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、乙肝病毒DNA（lg）、肝硬度值。②超聲聲像圖是否有脂肪肝、脾大，是否有膽道系統炎癥或結石。

1.5 分組標準

患者每1～3個月回訪一次，并進行肝功能及乙肝病毒DNA檢測，記錄HBV DNA轉陰后的血清ALT水平。根據ALT是否大于正常值（40 U/L）分為ALT異常組及ALT正常組。

1.6 檢驗及檢查設備

肝腎功能檢測使用西門子全自動生化分析儀（ADVIA 1800）；AFP檢測使用西門子化學發光免疫分析儀（CENTAUR XP），凝血功能檢測使用全自動血凝儀（CA-1500及STAGO STA Compact Max）；血常規檢測使用希森美康全自動血液分析儀（XN-10）；血清乙肝病毒DNA檢測使用達安公司乙型肝炎病毒核酸測定試劑，采用PCR-熒光探針法，檢測下限（100 IU/ml）。所有檢驗均在我院檢驗中心完成。超聲設備為HITACHI HI VISION Preirus，肝硬度檢測設備為FIBROSCAN 502，操作醫師為從事超聲工作5年以上者。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料以[n（%）]表示，采用列聯表χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素ANOVA檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采取非參數檢驗（Mann-Whitney檢驗）；單因素分析差異有統計學意義的指標，進行logistic回歸分析，篩選ALT異常的高危因素。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

入選患者年齡22～55歲，平均（36.43±7.24）歲。男63例（87.50%），女9例（12.50%）。28例（38.89%）選擇ETV抗病毒治療，44例（61.11%）選擇TDF抗病毒治療。病毒學應答后，有18例（25.00%）ALT異常，另54例（75.00%）ALT正常。

2.2 ALT異常組和ALT正常組臨床資料比較

兩組患者在性別比例、年齡、有無高血壓史、有無糖尿病史、有無飲酒史、有無肝損害藥物史、ALT、AST、總膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、凝血酶原時間、凝血活動度、國際標準化比值、血肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳結合力、中性粒細胞比值、血紅蛋白、血小板、AFP、乙肝病毒DNA（lg）、肝硬度值、有無脾大、有無膽道系統炎癥或結石、抗病毒藥物的選擇方面，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。病毒應答后兩組ALT水平比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。ALT異常組血白蛋白、白細胞水平及合并脂肪肝的比率均高于ALT正常組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 ALT異常組和ALT正常組臨床資料比較

2.3 影響病毒應答后ALT異常的危險因素分析

以是否存在病毒應答后ALT異常為因變量，以可能的影響因素（包括血白蛋白、白細胞、合并脂肪肝）為自變量，并進行賦值。進行logistic回歸分析（引入和剔除標準分別為P＜ 0.05和P＞ 0.10），結果顯示合并脂肪肝是CHB患者病毒學應答后ALT異常的危險因素（OR=14.013，P＜ 0.05）。見表2～3。

表2 賦值表

表3 影響病毒應答后ALT異常的相關因素

3 討論

在肝炎的診治過程中，ALT一直作為一項經典的指標來評估肝臟炎癥[7]，CHB的發生與病毒的活動密切相關，抗病毒治療后，尤其是控制乙肝病毒DNA后可有效減輕甚至消除肝臟炎癥[8-9]，表現為ALT的降低及復常，多項研究均報道CHB患者使用NA后，乙肝病毒DNA的應答與ALT的降低呈正相關[10-11]。所以ALT復常率是抗病毒治療后評估CHB控制的重要指標[5]。

但在一些研究中[12-13]，CHB患者在使用NA抗病毒治療后，48周ALT復常率約為54%～90%，針對這種現象，吳元凱等[3]研究認為肝硬化是其主要影響因素之一。本研究針對排除肝硬化的CHB者的多項數據進行分析，發現血白蛋白水平、白細胞水平及是否合并脂肪肝與ALT不能復常存在相關性，本研究結果提示病毒學應答后ALT不能復常的危險因素是合并脂肪肝，風險是無脂肪肝患者的14.013倍。由于本研究已經排除了飲酒、丙肝、肝損害藥物因素，故此處的危險因素更指向合并代謝相關脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）。

MAFLD在CHB患者中的患病率較高，在我國一項3477例CHB臨床研究[14]和一項209例男性CHB肝活檢研究[15]中，MAFLD患病率分別為24.1%和57.9%，目前亞洲國家CHB患者的MAFLD患病率在13.5%～56.0%[16]。本研究中合并脂肪肝患者占總人數的13.89%，符合亞洲國家患病率范圍，同時在ALT異常組中，合并脂肪肝患者占該組的44.44%，提示病毒學應答后近一半的患者存在MAFLD可能。

早在2007年，土耳其一項對乙肝病毒DNA陰性卻存在ALT異常人群的研究[17]發現，MAFLD是此類患者ALT升高的最常見原因；2012年我國一項接受ETV初始抗病毒治療的CHB前瞻性研究[18]發現，合并肝脂肪變性的CHB患者，其ALT復常率在24周和48周時明顯降低，這些與本研究的結論一致。由于MAFLD，尤其是代謝相關脂肪性肝炎（metabolic steatohepatitis，MASH）與ALT升高密切相關，且MASH可進一步導致肝纖維化及肝硬化[19]，需要我們在診治CHB的過程中評估ALT升高的原因，并高度重視排查MAFLD。

本研究結果顯示，ALT異常組有更高的血白蛋白水平和白細胞水平，這可能與脂肪肝患者具備更高的營養狀態及更高的炎癥水平有關。本研究由于納入住院患者，故轉氨酶水平較高，可能導致數據結果偏倚，未來會進行更大樣本量的研究。

綜上，CHB患者經NA治療至病毒學應答后，ALT異常的原因可能是合并脂肪肝。