小劑量曲安奈德聯合運動療法治療肱骨外上髁炎的臨床效果

張文武 袁 正 羅小兵▲

1.四川省南充市高坪區張文武診所，四川南充 637100；2.四川省骨科醫院運動醫學科，四川成都 614000

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），也稱為“網球肘”，是成人中前臂和肘關節處最常見的疾病之一[1-2]，臨床癥狀表現為肘關節疼痛、活動受限，常影響患者生活質量。其病因較復雜。中醫學上認為，肱骨外上髁炎屬“肘痹”“傷筋”，多由慢性勞損所致，加之患者體質素弱，風寒濕邪侵襲、瘀阻經筋，致血不榮筋、肘部經筋失養[3]。現代醫學認為，其誘因包括伸肌總腱起始部的損傷、環狀韌帶創傷所致的炎性病變、血管神經束卡壓等[4-6]。局部封閉治療是一種簡便且行之有效的治療手段[7]，在基層醫院得到普及。 近年來，運動療法也逐漸應用到肌腱病的治療中，對患者功能恢復起到重要作用[8]。 本研究將通過分析小劑量曲安奈德局部注射聯合運動療法與單純局部封閉治療對LE患者疼痛和功能的影響， 比較兩種治療方案的效果，有助于豐富LE 的治療方法與理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至12月就診于南充市高坪區張文武診所的60 例單側LE 初診患者作為研究對象， 采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，每組各30 例。 實驗組中，男15 例，女15 例；年齡30～54 歲，平均（38.58±6.23）歲；病程1 個月～2年，平均（0.79±0.08）年；對照組中，男13 例，女17 例；年齡32～55 歲，平均（40.13±5.43）歲；病程3 個月～2年，平均（0.84±0.07）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經四川省骨科醫院醫學倫理委員會批準，參與者均簽署知情同意書。

納入標準：①患者均符合國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》LE 診斷標準[9]；②患者年齡30～55 歲；③患者的依從性好，能夠配合完成診療。 排除標準：①開放性損傷或局部感染者；②處于妊娠或哺乳期婦女；③肘部有手術史或入組前接受過局部注射治療者。

1.2 方法

兩組患者均由同一名醫生完成治療。

對照組患者將曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號：KC1901）5 mg（0.5 ml）、利多卡因注射液（西南藥業股份有限公司；生產批號：181211）10 mg（0.5 ml）、生理鹽水1 ml 配制成封閉用混懸液。 注射方法：囑患者屈肘至90°，在肱骨外上髁處找到明顯壓痛點，局部進行消毒后，垂直進針直達骨膜，再將針頭退出約0.5 mm，注入封閉液1 ml，并以壓痛點為中心，將針尖分別向上、向下、向左、向右傾斜60°，將剩余的1 ml 封閉液注入筋膜，以注射后局部疼痛和壓痛消失為準。 每周1 次，治療2 周。

實驗組患者在對照組治療基礎上結合運動療法。 運動療法從治療后第1 天開始， 具體治療方法為：①牽伸腕伸肌。 患側肘關節伸直，前臂內旋、腕關節屈曲，健側手從上握住患側手部緩慢屈腕、內旋前臂直至感受到前臂肌肉有牽拉感，維持30 s，3 次/組，2 組/d；②牽伸腕屈肌。 患者肘關節向前伸直，前臂旋后、腕關節伸展，健側手從下握住患側手掌指關節處緩慢伸腕直至感受到前臂肌肉有牽拉感，維持30 s，3 次/組，2 組/d；③等張抗阻訓練。 選擇適當重量的啞鈴或彈力帶，在無痛范圍內做屈腕肌和伸腕肌的向心性和離心性收縮，其中向心收縮過程1 s、離心收縮過程3 s，每次10～12 個，3 次/組，2 組/d；④抓握訓練。將手掌盡力握拳，停頓1 s 后再盡力張開，如此反復，10 個/次，3 次/組，2 組/d。抓握訓練后再進行1 組牽伸訓練作為放松。 運動療法每天1 次，持續4 周。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 疼痛評定 應用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]進行評定。 每組患者分別于治療前和治療后第4、12 周評估肘關節局部壓痛和日?；顒又谐治锿闯潭取?疼痛VAS 評分分值范圍為0～10 分，其中0 分表示無痛，10 分表示無法忍受的劇痛，評分越低說明疼痛越輕。

1.3.2 功能評定 應用肱骨外上髁炎患者評估量表（patient-related lateral epicondylitis evaluation，PRTEE）[11]進行評定。每組患者分別于治療前和治療后第4、12周評估肘關節功能情況。 PRTEE 包括疼痛和功能兩個分量表。 疼痛量表評估了幾種不同狀態下的疼痛程度，包括：休息、重復使用、疼痛最輕、疼痛最重和提購物袋； 功能量表分為指定動作和日?；顒觾蓚€方面。其中，指定動作包括開門鎖、攜帶公文包、拿起水杯、擰開罐子、提褲子、擰毛巾，日?；顒影▊€人活動、日常家務、日常工作、休閑活動。每組患者分別于治療前和治療后第4、12 周評估其前1 周的最大疼痛分值。 疼痛分量表評分0 分表示無痛，10 分表示無法忍受的劇痛。 疼痛分量表（5 項）的最佳分數=0 分，最差分數=50 分，評分越低表示患者的疼痛越輕。 功能分量表中指定動作（6 項）的最佳分數=0 分，最差分數=60 分；日?；顒樱? 項）的最佳分數=0 分，最差分數=40 分；功能分量表=（指定動作+日?；顒樱?2，功能分量表的最佳分數=0 分，最差分數=50 分?？偡?疼痛分量表評分+功能分量表評分（最佳分數=0 分，最差分數=100 分），評分越低表示患者的功能越好。

1.3.3 療效評價 ①根據《中醫病證診斷療效標準》[9]，結合兩組患者治療前后的疼痛與功能相關指標變化情況來判定療效。 療效指數=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。 痊愈：患者的疼痛等癥狀全部消失，肘關節功能活動正常，局部壓痛消失，95%＜療效指數≤100%；顯效：主要癥狀緩解或消失，肘關節功能活動基本恢復，局部稍有壓痛感，不影響日常工作及學習，75%＜療效指數≤95%；有效：主要癥狀部分有所緩解，肘關節功能活動有所改善，局部壓痛感較前有所減輕，可參加較輕工作，30%＜療效指數≤75%；無效：不適癥狀改善不明顯，0＜療效指數≤30%。臨床治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。 ②比較兩組患者治療后第12 周時的復發率。復發標準：（治療后第12 周評分-治療前評分）/治療前評分×100%≤30%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的改用中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療后第4、12 周壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分的比較

兩組患者治療前及治療后第4 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 實驗組患者治療后第12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分均低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后第4、12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第12 周的壓痛VAS評分、持物痛VAS 評分低于治療后第4 周，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后第12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分與治療后第4 周比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 兩組患者治療前及治療后第4、12 周壓痛VAS 評分的比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組患者治療前及治療后第4、12 周PRTEE 評分的比較

治療前，兩組患者的PRTEE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后第4、12 周的PRTEE評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第4、12 周的PRTEE 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第12 周的PRTEE 評分低于治療后第4 周，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后第12 周的PRTEE 評分與治療后第4 周比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者治療前及治療后第4、12 周持物痛VAS 評分的比較[分，M（P25，P75）]

表3 兩組患者治療前及治療后第4、12 周PRTEE 評分的比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者總有效率及復發率的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者的復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者總有效率及復發率的比較[n（%）]

3 討論

本研究通過分析小劑量曲安奈德局部注射聯合運動療法與單純局部封閉治療對LE 患者疼痛和功能的影響， 并計算治療后第12 周時的有效率與復發率，比較兩種治療方案的效果。研究結果顯示，兩組患者治療前及治療后第4 周的壓痛VAS 評分、 持物痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者治療后第12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后第4、12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS評分低于治療后第4 周，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的PRTEE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后第4、12 周的PRTEE評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第4、12 周的PRTEE 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第12 周的PRTEE 評分低于治療后第4 周，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 提示局部封閉聯合運動療法治療肱骨外上髁炎在改善患者肘關節功能、降低復發率等方面顯著優于單純局部封閉治療。

LE 為臨床常見病，多見于中年患者，常與工作、勞動所致肘關節處慢性勞損相關[12-15]。 網球運動員中LE 的發病率高達9%～40%，一般人群的發病率為1%～3%[16-17]。 治療LE 的主要目的是減輕疼痛、恢復功能與日常的生活能力。 多數患者經保守治療后明顯好轉。 局部封閉治療方法簡單，能夠有效控制局部的炎癥發展，治療效果較為明顯，是首選的保守治療方法[18]。 本研究結果顯示，對照組患者治療后第4 周的壓痛VAS 評分、 持物痛VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），但與實驗組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）， 體現了局部封閉治療方法具有強大的抗炎止痛作用，也具有良好的臨床療效，與以往研究結論一致[19]。 但傳統的局部封閉療法因沒有解除微血管神經束的卡壓，容易復發，遠期效果不佳[20]，這點在本研究中也得到證實。本研究隨訪至治療后第12 周，結果顯示， 對照組患者治療后第12 周的壓痛VAS 評分、持物痛VAS 評分與治療后第4 周比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 且實驗組患者的復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 曲安奈德作為一種糖皮質激素，具有強大的抗炎和抗變態反應的作用，能夠減輕充血，使毛細血管的通透性降低，同時抑制炎癥細胞聚集[21]。 但封閉治療時需謹慎選擇劑量，過量使用曲安奈德等激素類藥物可導致肌腱硬化變性，組織攣縮[22]。 本研究中采用小劑量注射，既能發揮臨床治療效果，又能一定程度上避免副作用的發生。

運動療法在LE 患者的治療與功能恢復過程起著十分重要的作用[23]。 運動療法主要包括牽伸訓練、力量訓練等。從生物力學角度出發，運動療法的作用機理主要體現在恢復前臂肌肉張力、增強腕伸肌群離心控制能力，使腕屈伸功能恢復至正常的生物力學平衡。另外，運動療法不受場地和條件限制，在醫生指導下可迅速掌握，堅持訓練可有效緩解疼痛，尤其對于恢復肘關節功能起到了不可替代的作用，與其他臨床治療配合使用可達到較為長久和穩定的臨床效果[24-25]。 本研究結果顯示， 治療前， 兩組患者的PRTEE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后第4、12 周的PRTEE 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第4、12 周的PRTEE評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者治療后第12 周的PRTEE 評分低于治療后第4 周，差異有統計學意義（P＜0.05），表明運動療法對疼痛有直接治療作用，對臨床效果有維持作用。 運動療法是以功能為目標的康復訓練， 通過伸展練習、力量訓練幫助患者恢復前臂肌肉，尤其是肱骨外上髁腕伸肌附著點的軟組織張力與彈性，加快局部組織血液循環與物質代謝[11]。 運動療法有助于緩解疼痛，鞏固封閉治療的效果，維持、改善患者肘關節功能水平，幫助患者盡快平穩過渡到正常的生產、生活中去[26-27]。

本研究的局限性在于僅隨訪至患者治療后第12周，時間較短，無法判定遠期療效及復發率；關于小劑量激素類藥物注射治療的研究相對較少，與傳統劑量相比，其優劣勢仍需進一步探究。

綜上所述，小劑量曲安奈德聯合運動療法可有效控制肱骨外上髁炎患者的局部疼痛，有助于改善肘關節功能水平，治療效果穩定，體現了體衛結合的優勢，值得臨床上廣泛推廣。