經(jīng)腹羊水減量術(shù)在孕晚期提高陰道分娩的應(yīng)用

張金亮 祝慧婷 歐陽(yáng)吁

江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西南昌 330006

羊水過(guò)多指孕婦妊娠期羊水量≥2000 ml， 發(fā)生率約為1%，孕早期羊水過(guò)多會(huì)升高宮腔壓力，易導(dǎo)致早產(chǎn)和流產(chǎn)，對(duì)于孕晚期發(fā)生羊水過(guò)多的孕婦，臨產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)約1/4 的羊水過(guò)多伴有胎兒畸形， 且這一部分孕婦更趨向于陰道分娩[1]。 如僅因羊水過(guò)多，無(wú)法陰道試產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率，不但增加再次妊娠及分娩風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)孕晚期胎兒此時(shí)胎肺已成熟， 孕婦可選擇提前終止妊娠，此時(shí)分娩胎兒存活率較高，但羊水過(guò)多導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)大，壓迫胎盤和胎兒，易導(dǎo)致分娩時(shí)胎兒窘迫甚至窒息，陰道引產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，陰道試產(chǎn)失敗后需緊急使用剖宮產(chǎn)取出胎兒， 增加胎盤早剝、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒和孕婦健康均造成威脅，且不利于孕婦分娩后恢復(fù)[2]。臨床上宮頸成熟孕婦多使用高位破膜引產(chǎn)，宮頸不成熟者可使用羊膜腔穿刺，羊水減量后引產(chǎn)，經(jīng)腹羊水穿刺術(shù)在我國(guó)多用于孕中晚期羊水過(guò)多孕婦，緩解其癥狀，延長(zhǎng)孕周，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)[3]。 本研究旨在探究經(jīng)腹羊水減量術(shù)用于孕晚期羊水過(guò)多患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月江西省婦幼保健院收治的100 例羊水過(guò)多且有終止妊娠指征的孕晚期患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各50 例。 對(duì)照組中，患者年齡21～33 歲，平均（25.69±3.37）歲；孕齡32～42 周，平均（38.07±4.21）周；初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例。 研究組中，患者年齡22～31 歲，平均（25.63±3.35）歲；孕齡33～41 周，平均（37.96±4.17）周；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究患者及家屬簽署知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為羊水過(guò)多[4]；②孕晚期有終止妊娠指征[5]；③無(wú)明顯其他剖宮產(chǎn)指征[6]；④患者有陰道試產(chǎn)意愿；⑤陰道分泌物正常；⑥單胎且為頭位。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染疾病；②合并前置胎盤；③合并妊娠期高血壓等疾病；④合并精神疾病等。

1.2 方法

患者入院后經(jīng)檢查確定存在羊水過(guò)多，羊水最大暗區(qū)垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）＞12 cm，充分溝通后對(duì)照組患者中宮頸評(píng)分≥6 分患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)， 宮頸評(píng)分＜6 分且存在明顯剖宮產(chǎn)指征患者實(shí)行剖宮產(chǎn)。

研究組患者采用經(jīng)腹羊水減量術(shù)后分娩。患者排空膀胱后，取仰臥位或坐臥位，通過(guò)B 超觀察羊水池分布、胎位、胎盤位置等，避開(kāi)胎盤選擇穿刺點(diǎn)后進(jìn)針，觀察溢出羊水情況，以負(fù)壓0.005 MPa 進(jìn)行羊水減量，持續(xù)關(guān)注羊水情況，至AFV 水減量，時(shí)停止減量。 減量過(guò)程中出現(xiàn)引流不暢等情況需調(diào)整患者體位，盡量避免多次穿刺引流，若術(shù)中患者出現(xiàn)腹部不適、溢出羊水異常等情況需立刻停止羊水減量術(shù)并采取相應(yīng)處理措施， 經(jīng)腹羊水減量術(shù)完成后檢查患者AFV、胎心率及胎盤等情況，復(fù)查羊水正常后宮頸評(píng)分≥6 分患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，宮頸評(píng)分＜6 分且存在明顯剖宮產(chǎn)指征患者實(shí)行剖宮產(chǎn)，期間嚴(yán)格檢測(cè)患者及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)，觀察圍生期患者及胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況，出現(xiàn)突發(fā)并發(fā)癥需及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率，比較兩組患者圍生期并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、臍帶脫垂、胎盤早剝）總發(fā)生率。比較兩組新生兒窒息情況（Apgar 評(píng)分）、分娩住院費(fèi)用。

新生兒窒息情況：以Apgar 評(píng)分評(píng)估[7]，從皮膚狀態(tài)、心率、呼吸、肌張力、反射共5 項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)為0～2 分，正常為2 分，輕度異常為1 分，嚴(yán)重異常為0分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低表示新生兒窒息情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分娩方式的比較

研究組的陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者分娩方式的比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒窒息情況、分娩住院費(fèi)用的比較

研究組的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，分娩住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組新生兒窒息情況、分娩住院費(fèi)用的比較（±s）

表3 兩組新生兒窒息情況、分娩住院費(fèi)用的比較（±s）

組別 例數(shù) Apgar 評(píng)分（分） 分娩住院費(fèi)用（元）研究組對(duì)照組t 值P 值50 50 7.03±1.24 5.67±1.01 6.013＜0.001 4576.75±523.10 5439.55±635.85 7.410＜0.001

3 討論

部分羊水過(guò)多孕晚期患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，羊水過(guò)量會(huì)增加胎兒及胎盤壓力，易引起胎兒窘迫、分娩受阻等分娩困難情況，同時(shí)因子宮肌纖維伸展過(guò)度引起胎頭高浮、子宮收縮乏力易導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)臍帶脫垂、嚴(yán)重的胎盤早剝需緊急使用剖宮產(chǎn)取出胎兒，延長(zhǎng)分娩時(shí)間會(huì)增加羊水過(guò)多孕晚期患者分娩痛苦[8-9]。經(jīng)腹羊水減量術(shù)是孕晚期患者確診羊水過(guò)多后，通過(guò)B 超確定胎兒、胎盤等位置后穿刺羊膜腔，引流出過(guò)量羊水，使患者羊水恢復(fù)正常量后進(jìn)行引產(chǎn)，有利于引產(chǎn)順利進(jìn)行[10]。 本研究結(jié)果顯示，研究組患者陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)腹膜羊水減量術(shù)用于羊水過(guò)多孕晚期患者可增加其陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率。 分析其原因，羊水過(guò)多孕晚期患者試產(chǎn)時(shí)宮頸不成熟、胎頭無(wú)法入盆，且羊水過(guò)多易導(dǎo)致分娩時(shí)胎兒窘迫甚至窒息[11]，繼續(xù)進(jìn)行陰道分娩對(duì)患者和胎兒造成損傷， 需立即使用剖宮產(chǎn)取出胎兒，因此導(dǎo)致陰道試產(chǎn)成功率降低，剖宮產(chǎn)率增加，經(jīng)腹羊水減量術(shù)后，可有效避免陰道試產(chǎn)時(shí)羊水過(guò)多導(dǎo)致胎兒窘迫等情況，并減少臍帶脫垂、產(chǎn)后出血及胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 便于陰道試產(chǎn)順利進(jìn)行，從而減少剖宮產(chǎn)率[12]，該結(jié)果與郭藍(lán)藍(lán)等[13]研究一致。

羊水過(guò)多易導(dǎo)致孕晚期患者分娩時(shí)產(chǎn)生胎盤早剝等并發(fā)癥，且剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，威脅患者生命安全[14]。 本研究結(jié)果顯示， 研究組患者圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)腹羊水減量術(shù)可有效降低羊水過(guò)多孕晚期患者圍生期并發(fā)癥發(fā)生率。原因在于經(jīng)腹羊水減量術(shù)后羊水過(guò)多孕晚期患者羊水量下降，羊膜腔內(nèi)水壓下降，使子宮肌纖維恢復(fù)到正常狀態(tài)，陰道試產(chǎn)時(shí)宮縮和陰道壓力均正常，增加胎兒順利分娩概率[15]，減少分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)形成栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并降低胎兒窘迫概率，減少緊急剖腹產(chǎn)情況發(fā)生，從而避免胎盤早剝、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高分娩安全性[16]。 與宋慧穎等[17]研究結(jié)果一致，羊水過(guò)量導(dǎo)致患者及胎兒受羊水壓迫較嚴(yán)重，影響胎兒正常發(fā)育，適當(dāng)使用羊水減量術(shù)可緩解孕婦不適癥狀，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局，降低圍生期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

羊水過(guò)多影響胎兒發(fā)育和呼吸，可增加新生兒窒息程度。 本研究中研究組Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，分娩住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)腹羊水減量術(shù)可緩解新生兒窒息情況，減少分娩住院費(fèi)用，因?yàn)檠蛩疁p量術(shù)去除過(guò)量羊水對(duì)胎兒壓迫，維持新生兒正常呼吸，且減少剖宮產(chǎn)率，從而減少羊水過(guò)多孕晚期患者分娩住院所需費(fèi)用。但羊水減量術(shù)實(shí)施過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)羊水量， 避免羊水減量過(guò)多，且需注意胎兒情況，在后續(xù)研究中可研究更準(zhǔn)確、安全的方式進(jìn)行羊水減量術(shù)。

綜上所述， 經(jīng)腹羊水減量術(shù)用于羊水過(guò)多孕晚期患者可有效增加陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率，降低患者圍生期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者分娩后恢復(fù)，避免增加額外醫(yī)療費(fèi)用，降低生育成本。