前牽聯(lián)合擴弓矯治8～11歲替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床效果

傅 蕾 余 晶 呂海燕

南昌市第一醫(yī)院口腔科，江西南昌 330006

上頜發(fā)育不足導(dǎo)致的骨性Ⅲ類錯牙合畸形是口腔科的常見疾病，臨床治療一般以上頜前方牽引聯(lián)合擴弓矯治為主[1-2]，其效果肯定，能有效促進上頜骨的生長，改善患者的凹面型，還可進一步優(yōu)化患者的吞咽、呼吸功能等[3]。 臨床上，一般使用X 線頭影測量對骨性Ⅲ類錯牙合畸形的病變情況進行分析，以便了解患者治療期間的恢復(fù)情況，X 線頭影測量可橫向、 縱向分析患者的顱面生長發(fā)育，同時了解骨性Ⅲ類錯牙合畸形的發(fā)生原因、特點及具體部位，為確定針對性的矯正治療提供有臨床參考價值的影像學(xué)資料，在后期治療過程中，可詳細(xì)了解矯正工具的治療效果以及患者牙頜、顱面的發(fā)育狀態(tài)[4]。姜衛(wèi)等[5]的研究還發(fā)現(xiàn)，X 線頭影測量通過記錄患者的下頜運動， 可對其腭功能進行分析，進一步了解語言發(fā)音與呼吸狀態(tài)。 但應(yīng)用X 線頭影測量時應(yīng)做好防護工作，避免相關(guān)輻射影響其他正常生理組織。有關(guān)研究[6]指出，前方牽引聯(lián)合擴弓矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形，替牙期優(yōu)于恒牙早期，可能與替牙期患者牙齒的可塑性更高有關(guān)。由于醫(yī)院收治的替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形患兒基本為8～11 歲， 故本研究以8～11 歲的患兒為研究對象，以期驗證上頜前方牽引聯(lián)合擴弓矯治的最佳年齡段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2019年12月南昌市第一醫(yī)院收治的48 例替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形患兒（上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育正常或輕度發(fā)育過度）作為研究對象，根據(jù)患兒的年齡差異分為8～9 歲組與＞9～11歲組，每組24 例。 8～9 歲組中，男13 例，女11 例；身高128.5～138.5 cm，平均（133.95±4.29）cm；體重26.1～31.5 kg，平均（28.85±2.39）kg。＞9～11 歲組中，男11例，女13 例；身高129.0～138.5 cm，平均（133.93±4.32）cm；體重26.0～31.0 kg，平均（28.33±2.26）kg。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X 線顯示患兒上頜發(fā)育不足，下頜未見明顯異常或存在輕度發(fā)育過度；②軟組織側(cè)貌呈凹面型；③年齡8～11 歲；④臨床各項資料完善。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨性畸形者；②對其他頜骨發(fā)育產(chǎn)生影響者；③有正畸治療史者；④合并出血性疾病或者凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患兒及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患兒均施行前牽引聯(lián)合擴弓矯治：于患兒上頜第一雙尖牙或第一乳磨牙至第一磨牙部位做鑄造帶環(huán)加合墊，并于腭側(cè)焊接螺旋擴弓器，頰側(cè)焊接牽引鉤位于尖牙近中部位。 螺旋擴弓器每次加力旋轉(zhuǎn)90°（1/4 圈），早晚各一次。 應(yīng)用預(yù)成可調(diào)式前方牽引器，使用3/8 8OZ 皮筋進行牽引，方向與合平面呈30°左右的角度，叮囑患兒佩戴時間≥12 h。 治療完成標(biāo)準(zhǔn)為前牙反牙合解除，形成覆蓋2～3 mm。矯治前檢查患兒口腔情況并取記存模型，拍攝患兒面牙合像、曲面斷層片及頭顱側(cè)位片，向患兒與其家屬介紹矯治方案并在征得家屬同意書后開始矯治。 叮囑患兒定期復(fù)診，擴弓完成后進行保持，反牙合解除后對牙合墊實施分次磨除以使后牙逐步建牙合。叮囑患兒持續(xù)佩戴矯治器時間不得短于3 個月，待患兒牙齒完全替換后根據(jù)其需求確定是否需要進行二期矯治。本研究隨訪觀察時間為6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前、治療后6 個月分別應(yīng)用頭影測量分析軟件定點測量治療前后兩組患兒頭顱側(cè)位片，測量項目包括：①上齒槽座角（sella nasion A point angle，SNA）：蝶鞍點、鼻根點連線（sella-nasion plan，SN）與鼻根點、上齒槽座點連線（subspinale-nasion plan，NA）的夾角，正常值：82.8°±4.0°；②下齒槽座角（sella nasion B point angle，SNB）：SN 與鼻根點、下齒槽座點連線（nasion-supramentale plan，NB）的 夾 角，正 常 值：80.1°±3.9°；③上下齒槽座角（point A-nasion-point B，ANB）：SNA 角與SNB 角之差，正常值：2.7°±2.0°；④上中切牙-前顱底平面角（upper central incisors-SN plane，U1-SN）：上中切牙長軸與SN 的后下角，標(biāo)準(zhǔn)值：105°；⑤下中切牙-下頜平面角（lower central incisor-mandibular plane angle，L1-MP）：下中切牙長軸與下頜平面的后上角，標(biāo)準(zhǔn)值：95°；⑥上下中切牙角（angles between upper and lower central incisors，U1-L1）：上下中切牙長軸交角的后角，標(biāo)準(zhǔn)值：125°；⑦腭平面角（SNpalatal plane，SN-PP）：SN 與腭平面的夾角；⑧下頜平面角（MP-frankfort horizontal plane，MP-FH）：下頜平面與眼耳平面的夾角，正常值：20°～30°；（2）比較治療后6 個月兩組患兒的恢復(fù)效果，以《現(xiàn)代口腔正畸學(xué)診療手冊》[7]為依據(jù)。有效：患兒反咬合成功糾正、面部結(jié)構(gòu)明顯改善且磨牙、尖牙關(guān)系達(dá)到中性；無效：患兒反咬合未得到明顯糾正、面部磨牙、尖牙未達(dá)到正中關(guān)系；（3）比較治療前、治療后6 個月兩組患兒的相關(guān)生理結(jié)構(gòu)變化。根據(jù)患兒的頭影測量片計算患兒的氣道結(jié)構(gòu)，具體指標(biāo)為軟腭長度、鼻咽內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher 精確概率檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的頭顱側(cè)位片檢查結(jié)果的比較

兩組患兒治療前的SNA、SNB、ANB、U1-SN、L1-MP、U1-L1、SN-PP、MP-FH 測量結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒治療后6 個月的SNA、ANB、SN-PP、MP-FH、U1-SN 測量結(jié)果大于治療前，U1-L1 測量結(jié)果小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；8～9 歲組治療后6 個月的SNA、ANB、U1-SN、SN-PP 測量結(jié)果大于＞9～11 歲組，U1-L1 測量結(jié)果小于＞9～11 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6 個月的MP-FH、SNB、L1-MP 測量結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療前后的頭顱側(cè)位片檢查結(jié)果的比較（°，±s）

表1 兩組患兒治療前后的頭顱側(cè)位片檢查結(jié)果的比較（°，±s）

注 SNA：上齒槽座角；SNB：上齒槽座角；ANB：上下齒槽座角；U1-SN：上中切牙-前顱底平面角；L1-MP：下中切牙-下頜平面角；U1-L1：上下中切牙角：SN-PP：腭平面角；MP-FH：下頜平面角

組別 SNA SNB ANB U1-SN L1-MP U1-L1 SN-PP MP-FH 8～9 歲組（n=24）治療前治療后6 個月t 值P 值＞9～11 歲組（n=24）治療前治療后6 個月t 值P 值77.46±2.32 82.03±1.73 7.736＜0.001 80.15±1.74 81.07±2.09 1.657 0.104-2.56±0.45 1.28±0.32 10.783＜0.001 103.45±4.18 108.16±3.01 4.480＜0.001 87.64±5.01 89.02±4.94 0.961 0.342 132.26±4.99 122.08±4.34 7.541＜0.001 8.69±3.52 10.83±2.08 2.564 0.014 27.78±3.21 29.56±2.18 2.247 0.030 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后6 個月組間比較值P 治療后6 個月組間比較值77.60±2.41 81.02±1.03 6.393＜0.001 0.205 0.839 2.458 0.018 80.13±1.65 80.89±1.78 1.534 0.132 0.041 0.968 0.321 0.749-2.58±0.57 0.56±0.12 8.685＜0.001 0.046 0.964 2.777 0.008 104.02±4.29 106.28±3.06 2.101 0.041 0.466 0.643 2.146 0.037 87.77±4.98 89.37±4.31 1.190 0.240 0.090 0.929 0.262 0.795 131.82±4.86 124.72±4.36 5.327＜0.001 0.325 0.746 2.102 0.041 7.91±3.15 9.55±2.01 2.150 0.037 0.809 0.423 2.168 0.035 27.69±3.18 29.36±2.15 2.131 0.038 0.098 0.923 0.320 0.750

2.2 兩組患兒恢復(fù)效果的比較

治療后6 個月，8～9 歲組有效恢復(fù)23 例（95.83%），無效1 例（4.17%）；＞9～11 歲組有效恢復(fù)17 例（70.83%），無效7 例（29.17%）；8～9 歲組治療后6 個月的有效恢復(fù)率高于＞9～11 歲組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)Fisher精確概率檢驗，P＜0.05）。

2.3 兩組患兒治療前后相關(guān)生理結(jié)構(gòu)變化的比較

兩組患兒治療前的軟腭長度、 鼻咽內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒治療后6 個月的軟腭長度短于治療前，鼻咽內(nèi)徑長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6 個月的軟腭長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），8～9 歲組治療后6 個月的鼻咽內(nèi)徑長于＞9～11 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后相關(guān)生理結(jié)構(gòu)變化的比較（mm，±s）

表2 兩組患兒治療前后相關(guān)生理結(jié)構(gòu)變化的比較（mm，±s）

組別 軟腭長度 鼻咽內(nèi)徑8～9 歲組（n=24）治療前治療后6 個月t 值P 值＞9～11 歲組（n=24）治療前治療后6 個月t 值P 值9.21±1.26 8.17±1.15 2.987 0.005 17.01±2.17 20.05±2.08 4.955＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后6 個月組間比較值P 治療后6 個月組間比較值9.22±1.25 8.13±1.09 3.220 0.002 0.028 0.978 0.124 0.902 16.98±2.18 18.52±2.11 2.487 0.017 0.048 0.962 2.530 0.015

3 討論

一般而言， 大部分兒童約6 歲時萌出第一恒磨牙，直到12 歲時恒牙與乳牙之間的替換全部完成，即6～12 歲均為替牙期，替牙期兒童的牙齒常出現(xiàn)部分暫時性異常發(fā)育現(xiàn)象，如左、右中切牙之間出現(xiàn)明顯縫隙，但隨著牙齒繼續(xù)生長，這類縫隙會不斷縮小直至消失，由于頜弓發(fā)育不足，上頜尖牙會對側(cè)切牙根產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致側(cè)切牙歪斜，隨著尖牙發(fā)育成熟后，側(cè)切牙根受壓逐漸消失，且兒童牙槽骨也會不斷發(fā)育，側(cè)切牙長軸會漸漸恢復(fù)正常生理狀態(tài)[8]。 在兒童換牙期間，應(yīng)定期檢查其換牙狀態(tài)，警惕乳牙滯留、深牙溝窩、牙列不齊、頜骨發(fā)育遲緩等癥狀，同時應(yīng)當(dāng)維護口腔衛(wèi)生，注意飲食，防止齲齒，若牙齒護理不當(dāng)，錯牙合畸形的發(fā)生風(fēng)險會升高， 還需進行針對性的臨床矯治治療[9]。

臨床研究[10-11]表明，對于上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育正常或下頜輕度發(fā)育過度的骨性Ⅲ類錯牙合畸形患兒，前牽聯(lián)合擴弓治療是有效的，因為前方牽引和擴弓可以刺激上頜骨的生長發(fā)育，刺激腭中縫的改建，同時使軟腭根部相關(guān)組織獲得一定力度的牽拉，促進腭穹隆發(fā)育，擴張鼻、咽、喉等上氣道組織，矯正口腔及周圍器官的結(jié)構(gòu)。 本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后6個月的SNA、ANB、SN-PP、MP-FH、U1-SN 測量結(jié)果大于治療前，而U1-L1 測量結(jié)果小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 SNA 增大，X 頭影測量結(jié)果顯示前鼻棘與上齒槽緣點間最凹的骨骼部位，即上齒槽座點（A 點）前移，提示上頜與顱骨前后位置得到改善，且ANB 角度逐漸恢復(fù)正常，表明上下頜骨對顱骨的相互位置亦得到恢復(fù)。而且因為前牽的方向是向前向下，上頜骨順著前下的方向生長，腭平面也向前下順時針旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為SN-PP 增大。 這和劉元恩等[12]的研究一致。同時，下頜也會向下向后順時針旋轉(zhuǎn)，下頜平面與眶耳平面的交角增大，即MP-FH 增加。8～9 歲組治療后6 個月的SNA、ANB、U1-SN、SN-PP 測量結(jié)果大于＞9～11 歲組患兒，U1-L1 測量結(jié)果小于＞9～11歲組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示前牽聯(lián)合擴弓矯治對8～9 歲患兒牙齒的矯正效果更突出。

前牽與擴弓對于替牙早期更加有效。本研究結(jié)果顯示，8～9 歲組治療后6 個月的有效恢復(fù)率高于＞9～11 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在8～9 歲施行前牽與擴弓治療更有利于患兒的牙齒結(jié)構(gòu)恢復(fù)。另外， 兩組患兒治療后6 個月的軟腭長度短于治療前，鼻咽內(nèi)徑長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6 個月的軟腭長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），8～9 歲組治療后6 個月的鼻咽內(nèi)徑長于＞9～11 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為替牙早期患者的頸椎成熟分期法評估結(jié)果多為Ⅰ～Ⅱ期，生長潛力大，可塑性更高，而替牙晚期的牙性變化比骨性變化更大，使得上前牙更加唇傾[13-14]，所以替牙早期患者U1-SN、U1-L1 的變化更大， 改善效果更顯著，U1-SN 可反映上切牙與顱底前部之間的角度，若U1-SN 角度越小，則提示上中切牙有向唇部傾斜生長的趨勢，若U1-SN 角度越大，則提示上中切牙有向舌部傾斜生長的趨勢；U1-L1 可反映上下前部牙弓的凸度，正常的U1-L1 角可保障更穩(wěn)定的咬合，若U1-L1 過小，則凸度過大，若U1-L1 過大，則上下前部牙弓生長越傾向于直立[15]。L1-MP 可反映下中切牙與下頜平面之間的角度，當(dāng)L1-MP 角越小，下中切牙越有向舌部傾斜生長的趨勢，L1-MP 角越大，下中切牙越有向唇部傾斜生長的趨勢；SNB 角可反映下頜與顱骨之間的位置關(guān)系，SNB 角越大， 下頜向前突出生長的趨勢越明顯，SNB 角越小，下頜向后縮的趨勢越明顯[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒L1-MP、SNB 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能原因與本研究周期較短有關(guān)，未能觀察到L1-MP、SNB 角的明顯變化，有望后續(xù)增加研究樣本與研究時間進行全面評估，分析前牽聯(lián)合擴弓矯治對替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形的影響。根據(jù)不同年齡骨性Ⅲ類錯牙合畸形患兒的治療差異， 若要進一步優(yōu)化前牽引聯(lián)合擴弓矯治效果，需加強牙科健康知識的宣傳，提高患兒家屬對牙科相關(guān)疾病的重視程度，促進早期矯治率。綜上所述，對上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育正常或下頜輕度發(fā)育過度的替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形患兒實施前牽聯(lián)合擴弓矯治是有效的，而且替牙早期效果優(yōu)于替牙晚期。