皮內針聯合經顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果

吳 琦 肖洪波 龔悅誠 儲著紅

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復一科，安徽合肥 230031

腦卒中在臨床上十分多見， 該病具有發病率高、致殘率高、復發率高等特點[1]，對患者的生命安全與生活質量構成了巨大的威脅。卒中后患者的功能障礙主要表現造感覺、運動、吞咽、言語、認知等方面[2-3]。其中吞咽功能障礙在卒中恢復期的發生率為30%～40%，而急性期可高達60%[4]。 吞咽障礙會導致患者飲食嗆咳的發生，提升吸入性肺炎的風險[5]。目前針對腦卒中后吞咽障礙的治療，臨床上多選用康復訓練，但對部分吞咽功能嚴重障礙的患者來說，單純的吞咽康復訓練很難獲得滿意的療效[6]。 皮內針具有針體細小，治療時少有痛感， 易讓患者接受的特點并且安全性高[7]。有研究表明， 皮內針對于卒中后吞咽功能的恢復有一定的促進作用[8]。 而經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 作為一種無創電刺激的方法，以其對患者侵入程度低，對操作者技術水平依賴程度低等優勢[9]，被大范圍用于卒中后運動、言語等功能障礙的康復，且安全性優異。本研究以此為基礎，探究皮內針與經顱磁刺激的聯合應用對腦卒中后吞咽障礙相關功能的恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年2月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復一科住院的60 例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對象。采用隨機數字表法將60 例患者分為對照組、皮內針組及聯合組，每組20 例。 三組患者的年齡、 病程與性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情同意。

表1 三組患者一般資料比較

腦卒中西醫診斷參照第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各項腦血管病診斷要點》[10]：起病急；局灶性神經功能缺失， 僅少數為全面性神經功能缺損；癥狀或體征持續時間不等；排除血管性病變；經腦影像學確診。

腦卒中中醫診斷參照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》[11]： 主癥包括偏癱， 言語不利或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥包括頭痛、眩暈。瞳神變化，飲水發嗆，共濟失調。

納入標準：①符合腦卒中的西醫和中醫診斷標準，且有顱腦CT 或MRI 影像支持支持；②病程≤6 個月；③年齡45～75 歲；④經洼田飲水試驗評定，吞咽障礙在1 級以上；⑤病情穩定。排除標準：①吞咽障礙由其他疾病引起者；②局部潰瘍、感染或局部占位性病變者；③肺部感染嚴重、重要臟器功能不全者；④有顱內金屬異物、癲癇病史、植入起搏器等經顱磁刺激治療的禁忌證者；⑤依從性差或意識障礙，不能配合本研究治療者。

1.2 方法

三組患者均接受與腦卒中有關的基礎治療，包括改善腦循環、營養神經、調控血壓等。

1.2.1 對照組 對照組在基礎治療之下行吞咽康復功能訓練，具體操作如下。①發音訓練：盡可能延長患者發音氣息，由張口發單音單字練習逐漸過渡到詞語多次反復實施。②舌肌、咀嚼肌訓練：由康復治療師對患者咬肌實施按摩，同時進行咂嘴、鼓腮等動作。 其次，指導患者做伸舌動作， 盡力外伸同時上下左右活動。囑咐患者張嘴，治療師用壓舌板對舌前1/3 處進行按壓。 若患者無法將舌伸出，治療師可將患者舌尖用無菌紗布包裹，后輕柔牽拉患者舌尖并左右轉動。 ③咽部冷刺激：使用冷凍棉簽沾取少量水。 刺激患者的軟腭、咽后壁及舌根部位。整個過程持續60 min，1 次/d，5 次/周，療程3 周。

1.2.2 皮內針組 皮內針組在對照組基礎上加用皮內針，具體操作如下。參照“十一五”規劃教材《經絡腧穴學》[12]的腧穴定位選取廉泉、夾廉泉、風府、啞門。 暴露穴位周圍皮膚，常規消毒，選用0.2×0.6 mm 新型皮內針（四川源泉醫療器械有限公司，生產批號：210111），持鑷子夾住一半剝離紙，將無菌皮內針從容器中取出，貼埋在穴位處并按壓粘貼穩妥。留針24 h，3 次/周，療程3 周。

1.2.3 聯合組 聯合組在皮內針組基礎上加用經顱磁刺激治療， 采用武漢依瑞德公司生產的經顱磁刺激儀，型號CCY—I，以吞咽中樞在顱骨投影區為靶刺激點，刺激患側靶點，將刺激頻率設置為5 Hz，刺激強度設置為90%運動閾值，刺激時間30 s，刺激間隔3 s，每次1000 個刺激，1 次/d，5 次/周，療程3 周。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察治療前及治療3 周患者洼田飲水試驗（water swallow test，WST）評分及改良吞咽能力評價量表（modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）評分變化。 WST 評分：觀察患者于端坐位下將30 ml 溫水飲盡所消耗的時長及過程中發生嗆咳的頻率，共分5 級，1 級計1 分、2 級計2 分、3 級計3 分，以此類推，分數越高代表吞咽障礙越嚴重[13]。 MMASA 評分：包含舌運動、軟腭、咳嗽反射、呼吸以及舌力量等12 個評分項目，總分100 分，分數越低代表吞咽障礙越嚴重[14]。 三組患者均由同一醫生給予評估，評估醫生不參與治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，三組間比較采用方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后WST 評分的比較

治療前，三組間WST 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，三組WST 評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，三組WST評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，皮內針組與對照組WST 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，聯合組WST 評分低于皮內針組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后WST 評分的比較（分，±s）

表2 三組患者治療前后WST 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；與皮內針組比較，cP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組皮內針組聯合組F 值P 值20 20 20 4.101±0.643 4.152±0.667 3.948±0.614 0.533 0.586 3.151±0.588a 2.602±0.676a 1.654±0.592abc 29.982＜0.001

2.2 三組患者治療前后MMASA 評分的比較

治療前，三組MMASA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，三組MMASA 評分均高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 治療后，皮內針組MMASA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，聯合組MMASA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，聯合組MMASA 評分高于皮內針組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者治療前后MMASA 評分的比較（分，±s）

表3 三組患者治療前后MMASA 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；與皮內針組比較，cP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組皮內針組聯合組F 值P 值20 20 20 67.802±7.021 70.801±6.728 70.046±8.014 0.921 0.402 78.801±7.033a 82.152±8.387ab 89.549±5.911abc 11.739＜0.001

3 討論

在中醫學中，卒中后吞咽障礙可歸屬為“類噎膈”“瘖痱”“喉痹”等范疇，常見致病因素為風、痰、瘀，病性為本虛標實[15]。 《素問·脈解》指出：“內奪而厥，即為喑痱”，其病機為“少陰不至者，即為厥”[16]，《素問·骨空論》曰：“督脈者……上貫心后入喉，上頤而環唇”[17]，明確吞咽功能與任督二脈關系密切。 有研究表明，針刺對卒中后吞咽障礙有一定治療效果[18]。 皮內針是針刺留針法的衍生，可以對皮膚及絡脈形成長久且平穩的刺激，其針對卒中康復的機制可能是有利于促進腦部血流，提升大腦興奮性，加快中樞神經系統功能恢復[19]。 廉泉及夾廉泉定位均在咽喉，在該處埋針會不斷產生刺激從而有利于吞咽肌群的收縮[20]。 風府、啞門靠近腦干吞咽中樞，在此處進行長時間持續刺激有利于加強吞咽反射，推動吞咽功能康復[21]。 并且，皮內針治療過程不僅不會對患者日常生活及其他治療，而且能配合其他治療。

吞咽是一種繁雜的神經反射活動，依靠神經系統不同層面的協調，該過程任意一環出現問題均會引起吞咽困難[22]。 卒中后皮質及皮質下結構損傷導致吞咽相關神經元及傳導通路破壞， 從而出現吞咽障礙，此外扣帶回、內囊、基底節、丘腦、腦干等部位和吞咽高度相關[23]。TMS 刺激產生的磁信號能夠沒有損失地通過顱骨抵達目標腦皮質，能夠通過改變神經元的興奮性從而調節腦皮質各個區域的功能[24-25]。 研究表明在TMS 治療中，不同刺激頻率可以興奮或抑制局部大腦皮質功能[26-27]，而常用于治療吞咽困難的頻率范圍主要是1～10 Hz 之間[28-31]。本研究采取5Hz 高頻TMS，目的在于提高受損皮質興奮性，從而平衡兩腦半球興奮性，提升吞咽功能的恢復效果。

本研究結果顯示，皮內針組MMASA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在常規吞咽功能訓練的基礎上加用皮內針有利于患者的康復，這與徐緯等[32]研究結果一致；本研究結果顯示，治療后，皮內針WST 評分與對照組比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）， 可能與樣本量不足及WST 為主觀量表等因素有關。 聯合組WST 及MMASA 評分均優于皮內針組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合療法對于腦卒中后吞咽障礙的改善程度更優。

本研究尚存在不足之處，如發病年齡、病灶位置、病程、卒中類型等因素均會影響到卒中后吞咽功能的恢復，本研究因樣本量限制未進行進一步的分組研究；未設置單獨的經顱磁磁刺激組，雖然有研究證明經顱磁刺激針對吞咽功能的恢復有效，但仍是未來可以改進之處；受患者住院時長所限，本研究僅展開了3 周的臨床干預，且未進行隨訪，未來將完善該部分內容。

綜上所述， 皮內針聯合經顱磁刺激有利于腦卒中后吞咽功能的恢復， 并且比單一的皮內針治療效果更好。