奧馬哈系統在慢性心力衰竭患者的應用效果

佟冬雪 于洪宇

1.遼寧省錦州市中心醫院心內科，遼寧錦州 121000；2.錦州醫科大學護理學院，遼寧錦州 121000

慢性心力衰竭的發病原因比較復雜，主要和心肌梗死和血流動力學指標異常有一定的關系，患者往往伴有不同程度的全身乏力、呼吸困難，甚至是四肢水腫和肺淤血等。 流行病學資料表明，慢性心力衰竭患者的發生率、 死亡率和年齡呈現明顯的正相關性，即隨著年齡的升高， 患者的發病風險性相應的增高，特別是年齡＞70 歲的患者，發生率達到近30%，我國目前慢性心力衰竭患者達到450 萬左右， 遠高于腫瘤發病率[1]。 隨著我國人口老齡化的不斷發展，慢性心力衰竭已經發展成為嚴重威脅人民身心健康的重要疾病[2]。有資料顯示，慢性心力衰竭患者在自我管理方面缺乏專業性的知識和技巧，導致其出院后不能獲得專業性的護理支持，進而造成再住院率明顯升高[3-4]。奧馬哈系統來源于美國奧馬哈家訪護士協會，其以社區護理作為基礎，屬于一種護理程序和標注化護理時間分類的系統，包括問題的分類、干預和效果評估三個方面， 其根據評估結果提出相應的整改措施，進而為提高患者生活質量提供可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年3月錦州市中心醫院收治的80 例慢性心力衰竭患者作為研究對象，依據抽簽法將其分為對照組與觀察組，每組各40 例。對照組中，男19 例，女21 例；年齡47～75 歲，平均（55.4±8.4）歲；文化程度：小學及以下10 例，初中8 例，中專或高中15 例，大學及以上7 例；心功能分級[5]：Ⅲ級21 例，Ⅳ級19 例；原發性疾?。汗谛牟?6 例，擴張型心肌病10 例，高血壓心臟病10 例，肺源性心臟病4例；心力衰竭病程1～10年，平均（4.1±1.3）年。觀察組中，男20 例，女20 例；年齡46～74 歲，平均（54.2±8.0）歲；文化程度：小學及以下11 例，初中9 例，中?；蚋咧?4 例，大學及以上6 例；心功能分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級17 例；原發性疾病：冠心病15 例，擴張型心肌病12 例，高血壓心臟病10 例，肺源性心臟病3 例；心力衰竭病程2～10年，平均（4.5±1.2）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于慢性心力衰竭診斷標準進行確診[5]；②患者心功能分級為Ⅲ級～Ⅳ級；③患者病情穩定。排除標準：①慢性心力衰竭終末期、不穩定性心力衰竭者；②惡性腫瘤者；③各類肢體功能障礙者；④認知功能障礙者。終止標準：在本研究期間，不愿意配合或者中途發生意外、死亡者。 所有患者及其家屬均知情同意，自愿參與本研究，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理，患者在出院當天進行健康教育，出院后3 個月對患者進行電話隨訪，隨訪人員經過統一的培訓，充分地保證隨訪內容、隨訪用語的科學性和一致性。

觀察組患者在奧馬哈系統基礎上實施護理措施，具體如下。（1）基礎數據收集和評估。從患者的醫療環境、生理狀態、心理狀態、健康行為等。 （2）整理問題。根據患者可能存在的健康問題進行整理， 采用統一的、專業性的護理用語描述患者在護理方面可能存在的問題，做好記錄。（3）入院時評估。患者進入醫院時，對患者的認知狀態、行為、目前現狀進行評估。 （4）做好干預。 針對一些可能存在的健康問題，從患者的生理、心理、認知角度進行切合實際的干預，充分地體現護理的人性化和科學性。（5）護理過程中調整計劃。在整個護理過程中，對患者的健康狀態進行評估，適時的調整護理計劃，提高護理工作質量。（6）護理結局評價。通過結局評價系統，對護理效果進行判定，研判護理措施對于患者健康問題的影響和有效性，為指導護理措施提供可靠的理論依據。（7）護理措施實施。①出院前指導：患者出院前對其住院期間的各項資料進行整理和收集， 制定患者出院后的護理措施及復查時間；②護理措施的持續：患者出院1 周，對患者進行家訪，耐心地指導患者，主要包括a.飲食指導，多食用高蛋白、高纖維、低脂低鹽食物；b.運動管理，根據患者的心功能狀態，制定科學的、有效的運動計劃，注意運動的強度和運動時間，循序漸進，量力而行；c.藥物管理，對患者是否定時、定量服藥進行評估，分析患者不能遵照醫囑服藥的原因，提出有效的干預措施，保證患者服藥依從性。 指導患者自我識別用藥不良反應，如果發現有不良反應臨床表現，立即報告醫生。 學會自測心率，服用利尿劑的患者對體質量進行測量，盡可能避免水電解質紊亂；d.臨床癥狀管理，患者呼吸道感染屬于心力衰竭發生的主因，告知患者做好保暖，對于胸痛、胸悶等癥狀，對血壓、心率和體重進行定期測量；e.心理疏導，在和患者及家屬交流時，觀察患者情緒變化和心理想法，給與一定的心理疏導，指導患者家屬接觸過程中，掌握情緒變化，指導患者家屬盡可能做一些力所能及的工作，幫助患者體現自我價值。③患者在出院后3 個月， 通過微信群、QQ 等平臺，進行交流活動， 定期對護理相關知識進行推送和分享，鼓勵患者參與群內的互動，做好患者知識講座和護患交流，提高患者依從性。 兩組患者均住院治療14 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 護理問題的分布領域 分布領域包括環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域[5]，比較患者住院期間、出院后3 個月的分布領域護理問題發生率。

1.3.2 住院期間護理問題成效評價情況 主要針對患者精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用8 個常見性問題，自認知、行為和狀況3 個角度進行成效評價[5]，應用Likert 5 級評分方法，最低分即最差為1 分，隨著狀態好轉，最高分為5 分即最好，每個項目總分為3～15 分，考察時間為入院第1 天與出院時。

1.3.3 生活質量評分 參照明尼蘇達生活質量問卷進行評價[5]，從臨床癥狀、身體活動和情感狀態進行評價，每項加權后總分100 分，分數越高提示患者生活質量越差。 考察時間為出院時與出院后3 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；非正態分布者經數據轉換后行統計學分析；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理問題分布領域情況的比較

住院期間，兩組患者的環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后3 個月，兩組患者的環境領域護理問題發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 出院后3 個月，對照組患者的社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率均高于本組住院期間，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者住院期間和出院后3 個月的環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后3個月，觀察組患者的社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理問題分布領域情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院期間護理問題成效評價情況的比較

入院第1 天，兩組患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用護理問題評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用護理問題評分均高于本組入院第1 天，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院時，觀察組患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用護理問題評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院期間護理問題成效評價情況的比較（分，±s）

表2 兩組患者住院期間護理問題成效評價情況的比較（分，±s）

組別 例數 精神狀態入院第1 天 出院時 t 值 P 值呼吸狀態入院第1 天 出院時 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 3.9±1.0 4.0±1.1 0.425＞0.05 7.2±1.6 10.2±2.0 7.408＜0.05 10.061 17.179＜0.05＜0.05 4.1±1.9 4.0±2.0 0.229＞0.05 8.0±1.5 11.7±2.9 7.167＜0.05 10.189 13.824＜0.05＜0.05組別 例數 疼痛住院期間 出院后3 個月 t 值 P 值循環系統住院期間 出院后3 個月 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 4.5±2.1 4.4±2.6 0.189＞0.05 8.7±1.8 12.3±2.2 8.010＜0.05 9.603 14.670＜0.05＜0.05 4.3±1.8 4.2±1.6 0.262＞0.05 8.5±1.6 11.8±1.9 8.402＜0.05 11.030 19.351＜0.05＜0.05組別 例數 營養狀態入院第1 天 出院時 t 值 P 值身體活動入院第1 天 出院時 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 3.8±1.4 3.9±1.2 0.343＞0.05 7.7±1.5 10.6±2.0 7.336＜0.05 12.021 18.167＜0.05＜0.05 3.6±1.2 4.0±1.4 1.372＞0.05 8.8±1.8 11.4±2.1 5.945＜0.05 15.202 18.543＜0.05＜0.05組別 例數 自我照護住院期間 出院后3 個月 t 值 P 值藥物濫用住院期間 出院后3 個月 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 3.9±1.3 4.0±1.5 0.331＞0.05 9.0±1.7 11.9±2.0 6.987＜0.05 15.071 19.985＜0.05＜0.05 4.2±1.5 4.4±1.4 0.616＞0.05 9.1±1.6 12.0±2.1 6.947＜0.05 14.130 19.044＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者出院時、 出院后3 個月生活質量評分的比較

出院時，兩組患者的臨床癥狀、身體活動和情感狀態評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后3個月，兩組患者的臨床癥狀、身體活動和情感狀態評分均低于本組出院時，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院后3 個月，觀察組患者的臨床癥狀、身體活動和情感狀態評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院時、出院后3 個月生活質量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者出院時、出院后3 個月生活質量評分的比較（分，±s）

組別 例數 臨床癥狀出院時 出院后3 個月 t 值 P 值身體活動出院時 出院后3 個月 t 值 P 值情感狀態出院時 出院后3 個月 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 78.2±11.4 79.7±12.3 0.565＞0.05 60.6±9.8 48.7±5.8 6.609＜0.05 7.404 14.417＜0.05＜0.05 75.3±10.6 74.7±9.8 0.263＞0.05 58.7±9.0 47.2±5.5 6.896＜0.05 7.550 15.476＜0.05＜0.05 77.6±9.9 76.7±9.4 0.417＞0.05 52.4±6.8 43.1±4.8 7.067＜0.05 13.270 20.133＜0.05＜0.05

3 討論

隨著現代醫學的不斷發展， 對于多因素的整體性醫學模式越來越重視， 提出了生物-心理-社會三個方面共同作用的模式，即奧馬哈系統，其主要以患者作為中心，更加重視為患者和家屬提供全面的、系統性的護理， 從而讓護理最大限度地滿足個體化需求，進而調動有利的社會資源和家庭資源，改善治療效果[6-7]。 慢性心力衰竭患者有其特有的病情特點，需要護理過程中，制定更加詳細的計劃，從患者和家庭各個方面進行綜合性考慮， 結合疾病的病理學特點，發生發展規律，采取針對性、動態性的干預措施[8-9]。奧馬哈系統可以促使醫護人員更加科學地評估患者護理問題， 確定干預措施和出院后3 個月的評價指標，進而為指導慢性心力衰竭患者護理服務提供可靠的理論依據[10-11]。

本研究結果顯示，出院后3 個月，對照組患者的社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率均高于本組住院期間， 差異有統計學意義（P＜0.05）；出院后3 個月，觀察組患者的社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 出院時，兩組患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用護理問題評分均高于本組入院第1 天，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院時，觀察組患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用護理問題評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 出院后3 個月，兩組患者的臨床癥狀、身體活動和情感狀態評分均低于本組出院時，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院后3 個月，觀察組患者的臨床癥狀、身體活動和情感狀態評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者環境領域護理問題在不同時期的變化不是十分明顯，而將奧馬哈系統應用于慢性心力衰竭患者后，患者的社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域護理問題的發生比例明顯降低[12-13]。慢性心力衰竭的患者由于病情反復遷延，患者過度擔心自己的病情，同時心功能水平下降，社會交往也明顯減少，通過針對性地觀察患者心理變化，幫助和鼓勵患者加強社會交流和溝通， 建立起正確面對病情的自信心和良好的人際關系[14-15]。 生理領域中的問題屬于客觀性指標， 患者很多均有心衰的各類癥狀，一旦出現，就會影響患者的生理健康，如果患者注意日?？刂菩难芗膊〉恼T發因素， 患者的病情也會有明顯的改善和好轉。 以患者為中心，讓患者適當的休息和科學的運動，最大限度地恢復生理健康狀態[16-18]。 和健康狀態及預防疾病有關聯性的行為又被稱為健康相關行為，有效的奧馬哈系統可以更好地強化醫護人員的健康教育，幫助患者加深了解自身康復狀態。本研究中，患者的精神狀態、呼吸狀態、疼痛、循環系統、營養狀態、身體活動、自我照護、藥物濫用是健康相關行為領域中多發性的護理問題，奧馬哈系統在患者中實施后，可以幫助患者建立科學的康復訓練習慣，改善患者的精神狀態和機體營養狀態，更好地學會自我照護，提高用藥的依從性，在一定程度上鞏固了治療效果。 患者出院后，以電話隨訪和微信隨訪的形式，將專業性的護理措施貫徹到底，督促患者本人和患者家屬，遵照醫囑服藥，保持健康良好的生活習慣和飲食習慣，調整心理狀態，促進臨床癥狀、身體活動和情感狀態向好的方面發展，進而提高患者的日常生活質量，減少病情對于患者正常生活的影響。

綜上所述，奧馬哈系統的護理措施，可以對慢性心力衰竭患者的護理問題進行科學性的評估，采取有效的護理干預，提高患者生活質量。