經皮椎間孔鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥效果分析

李偉三 郭亞洲

河南沈丘縣人民醫院骨科 沈丘 466300

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)為骨科臨床發病率較高的一種疾病，是指腰椎間盤(髓核、纖維環及軟骨板)出現退行性病變后，在外力因素的作用下，纖維環部分或全部破裂、單獨或連同髓核、軟骨板突出，對竇椎神經和神經根形成刺激或壓迫所引起[1]。主要臨床表現為腰痛、坐骨神經痛，下肢麻木等，對患者日常生活質量造成嚴重影響。因此，對于癥狀嚴重、經正規非手術治療緩解不明顯，或有神經受累表現顯著者，應及時予以手術干預[2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(Small incision interlaminar fenestration，SIIF)雖能一定程度緩解患者的臨床癥狀，但術中因需剝離椎旁肌肉，且牽拉時間長、切除組織較多等，存在創傷大、術后恢復慢等不足[3]。近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展及微創治療理念的普及，經皮椎間孔鏡下髓核切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)已逐漸在臨床廣泛開展。本研究擬通過病例對照分析，以探討PTED治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-01—2021-01收治的82例LDH患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床表現及CT、MRI的檢查結果均符合《腰椎間盤突出癥診療指南》中的診斷標準[2]。(2)均經保守干預無效，或癥狀嚴重且神經受累表現顯著，符合手術指征[3]。(3)均行手術治療。臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)腰椎畸形、感染、腫瘤患者。(2)合并代謝性骨病、嚴重骨質疏松、復發性LDH、腰椎椎管狹窄，以及神經根嚴重粘連者。(3)合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病的患者。共納入符合上述標準的LDH患者82例，根據手術方法分為PTED組和SIIF組，各41例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法患者俯臥，懸空腹部、腰椎后凸。C型臂X線機透視確定目標間隙穿刺點并在體表投影處標記。PTED：常規消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉。C型臂X線機透視下正位將18 G穿刺針于目標間隙上關節突外側刺入至病變的棘突正中，側位透視至椎間隙中后1/3處。退針，插入椎間盤造影針注入2 mL亞甲藍+5 mL碘海醇造影，明確髓核和椎間盤組織的形態和纖維環破裂的程度。導絲置入后將穿刺針拔出。穿刺點做6 mm皮膚切口，經導絲沿小關節突外側緣逐級擴大建立手術通道。置入工作套管和椎間孔鏡系統。通過髓核鉗將椎管內突出的椎間盤、骨贅、黃韌帶等清理干凈，顯露神經根。充分減壓及徹底止血后，移除內鏡及工作套管，縫合切口。SIIF：全麻，C型臂X線機透視下在脊柱稍偏患側以病變椎間隙為中心做縱切口(4 cm)。逐層切開、分離，將椎板、關節突關節和椎板間隙充分顯露。清除突出髓核組織、部分碎裂纖維環，以及椎間松動的殘余髓核組織，松解神經根。具體手術方法參考文獻[4]。

1.3觀察指標(1)手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后臥床時間、住院時間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估術前、術后1個月的疼痛程度：總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。(3)采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]評估術前、術后3個月腰椎功能：總分50分，得分越高表示功能障礙越嚴重。(4)術前、術后3個月腰椎穩定性： L4～5椎間隙高度、L5～S1椎間隙高度、Cobb角。(5)并發癥：尿潴留、神經根損傷、患肢感覺異常、硬脊膜撕裂、椎間隙感染。

2 結果

2.1手術相關指標PTED組的切口長度、術中出血量小(少)于SIIF組，手術時間、術后臥床和住院時間短于SIIF組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術相關指標比較

2.2VAS評分、ODI評分術前2組患者的VAS評分、ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月2組患者的VAS評分及術后3個月的ODI評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的VAS評分、ODI評分比較分)

2.3腰椎穩定性2組患者術前Cobb角、術前和術后3個月的L4～5、L5～S1椎間隙高度，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月PTED組患者的Cobb角大于SIIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腰椎穩定性各項指標對比

2.4并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

SIIF將后路經椎板間隙作為入路，能在直視下將增生骨質、黃韌帶徹底清除干凈，提高神經根管減壓的效果，同時對脊柱中后柱解剖結構的保護性好，從而有效維持脊柱的穩定性，顯著緩解患者疼痛等臨床癥狀，促進腰椎功能恢復，較符合醫師操作習慣；并具有操作簡單、術野清晰、開窗面積小等優點。但術中需牽拉神經根、硬膜囊后才能暴露突出物，易造成神經根損傷、硬膜囊破裂等并發癥[7-8]。有研究結果發現，PTED和SIIF治療LDH，均可促進腰椎功能恢復，取得顯著效果，但PTED的微創效果更理想，患者術后康復時間更短[9]。本研究結果顯示，PTED組患者的切口長度、術中出血量小于SIIF組，手術時間、術后臥床和住院時間短于SIIF組，Cobb角大于SIIF組，差異均有統計學意義。2組患者術后的VAS評分、ODI評分，以及L4～5和L5～S1椎間隙高度等指標均較術前顯著改善，差異均有統計學意義。但2組間差異不顯著，同時尿潴留、神經根損傷、患肢感覺異常、硬脊膜撕裂、椎間隙感染等并發癥發生情況差異均無統計學意義。充分顯示了PTED治療LDH患者的確切效果和安全性，與有關研究的結果相符[10-11]。其原因在于[12-13]：(1)于椎間孔鏡下施術，加之術中對椎間盤進行造影，故能全面了解受損組織和神經根的狀況，有利于準確定位需切除的組織，且微創優勢明顯，患者術后康復更快，治療效果確切。(2)對腰椎、椎旁組織影響小，從而能維持腰椎正常曲度、穩定Cobb角和提高腰椎穩定性。

綜上所述，PTED和SIIF治療 LDH患者，在改善術后VAS評分、ODI評分、L4～5和L5～S1椎間隙高度，以及并發癥發生率等方面的差異不大。但PTED具有手術創傷小、術后康復快、Cobb角改善明顯等優勢。