術前靜脈滴注與局部髓腔注射氨甲環酸對老年不穩定股骨轉子間骨折患者PFNA固定術圍術期失血量對比研究

夏奇

廣東藥科大學附屬第三醫院外一科 廣州 510410

不穩定股骨轉子間骨折是指發生在股骨大轉子和小轉子間的骨折，多發于老年人，近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是臨床常用的固定術式。由于老年患者的造血系統代償能力較差，故圍術期因失血量較大而易發生貧血，影響患者的康復[1]。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)作為目前最常用的一種止血藥物，亦用于老年不穩定股骨轉子間骨折患者的PFNA固定術，以減少圍術期的失血量[2]。本研究開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討術前靜脈滴注與局部髓腔注射TXA對PFNA固定術圍術期失血量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批。納入2018-06—2021-06于我院行PFNA固定的老年不穩定股骨轉子間骨折患者。納入標準：(1)符合不穩定性股骨轉子間骨折診斷標準[3]。(2)年齡>60歲的首次接受PFNA固定術的患者。(3)患者與其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)陳舊性骨折。(2)有血管栓塞史。(3)對本研究所用藥物過敏。根據術前不同用藥方法分為髓腔注射組和靜脈滴注組。

1.2方法2組患者均由同一組醫師進行PFNA手術，具體手術方法參考文獻[4]。靜脈滴注組術前靜脈滴注TXA注射液：手術前30 min靜脈滴注TXA注射液(批號：20065839，永安制藥)20 mg/kg。髓腔注射組：于擴髓前將TXA注射液2 g溶于0.9%氯化鈉溶液內(20 mL)，從骨折端注入髓腔。

1.3觀察指標(1)生化指標：分別于術前和術后第1天、第5天抽取患者的空腹靜脈血，應用生化分析儀(BK-200)檢測血紅蛋白(Hb)和D-二聚體(D-D)水平。(2)圍手術期失血量:隱性失血量、顯性失血量和總失血量。不良反應：肌間靜脈血栓、惡心、腹瀉。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者60例。髓腔注射組31例，靜脈滴注組29例，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術前后的生化指標2組患者術后第1天、第5天的Hb水平低于術前，D-D水平高于術前。其中，髓腔注射組患者的Hb水平高于靜脈滴注組、D-D水平低于靜脈滴注組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的生化指標比較

2.3圍術期失血量和不良反應2組患者圍術期的顯性失血量差異無統計學意義(P>0.05)。髓腔注射組患者圍術期的隱性失血量、總失血量，以及不良反應發生率均低(少)于靜脈滴注組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的圍手術期失血量及不良反應比較

3 討論

不穩定股骨轉子間骨折是臨床常見的骨折類型，在老年群體中較常見，因導致患者髖部疼痛而嚴重影響其日常生活。PFNA固定術是治療老年不穩定股骨轉子間骨折常用的有效手段，但術中因擴髓對髓腔中的血管造成損傷，而增加圍術期失血量和并發癥，影響患者術后康復[5]。基于此，一般在術前靜脈滴注TXA以達到止血的目的。

TXA屬于賴氨酸類似物，可阻止纖維酶原和纖維蛋白結合，發揮止血效果；還能激活血小板，增加5-羥色胺、血管緊張素，以及內皮素含量，收縮血管，促進血小板聚集[6]。靜脈滴注通過血液循環擴散于細胞內液和細胞外液，到達出血部位產生藥效，故在術前靜脈滴注TXA能使患者在術前具備一定抗纖溶能力。但由于藥物需經過血液循環到達出血點，故對D-二聚體(D-D)的影響較小，止血效果欠佳；加之老年患者常伴有心腦血管疾病，靜脈滴注容易引發不良反應，導致預后較差，故靜脈滴注TXA有一定的局限性[7]。局部髓腔注射TXA可使藥物快速到達受損血管的出血部位，通過抑制局部纖維蛋白溶解，增加受損血管表面纖維蛋白含量，降低組織表面失血量；還可使局部血管痙攣，有助于血小板聚集在損傷血管的基底膜，快速促進出血點部位血管中血栓形成和血液凝固達到止血目的；并可降低進入循環系統的藥物劑量，故有利于降低藥物不良反應發生風險。

顯性失血量是指手術過程中的出血量，隱性失血量是指在圍手術期滲入組織間隙中和關節腔中的血液，是總失血量和顯性失血量的差值[8]。本研究中髓腔注射組患者的圍手術期隱性失血量、總失血量均低于靜脈滴注組，差異有統計學意義；2組患者的顯性失血量差異無統計學意義。其原因為術前靜脈滴注TXA需要一定時間才能到達出血點止血，局部髓腔注射也需要一定時間藥物才能顯著發揮作用，因此顯性失血量無顯著差異。局部髓腔注射可使藥物聚集在髓腔中，提高髓腔內壓力，不但具有壓迫止血作用，還可快速增加出血點藥物濃度并保持濃度恒定，因此抗纖溶效果好，和李坤等[9]的研究結果一致。

Hb可運輸氧氣，其水平和失血量呈負相關；D-D是纖溶蛋白溶解產物，可反映纖溶亢進情況，其水平升高表示血管中血栓活化和纖維溶解。本研究中髓腔注射組術后第1天、第5天的 Hb水平高于靜脈滴注組，D-D水平低于靜脈滴注組，差異均有統計學意義。其原因為局部髓腔注射可使TXA直接作用于出血部位，降低局部纖溶活性，阻止纖維蛋白溶解，進而降低D-D水平；還能快速促進局部血小板聚集，抑制纖維蛋白和纖溶酶原結合，減少血液進入組織間隙，降低Hb流失。

本研究中髓腔注射組患者的不良反應發生率低于靜脈滴注組，差異有統計學意義。其原因為局部髓腔用藥可降低機體血液系統中藥物含量，減少藥物的副作用，而且藥物很少進入血液循環干擾機體止血系統，因此還可減少其他部位血栓形成。

綜上所述，與PFNA固定術前靜脈滴注TXA比較，局部髓腔注射TXA，可改善老年不穩定股骨轉子間骨折PFNA固定術患者的生化指標，進而減少圍手術期隱性失血量和總失血量，且安全性高。但仍需更大樣本量的前瞻性對照研究和長期隨訪予以證實。