社區(qū)高齡人群動脈粥樣硬化性心血管疾病影響因素的相關性分析

王蕾，吳曉，顧一航，胡心怡，沙江明，邵榮，顧靜彧，王琳，張?zhí)瘢Y文竹，江黎明，殷泉忠

(1.南通大學 附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2.南通大學附屬江陰醫(yī)院 全科醫(yī)學科，江蘇 江陰 214400)

截至2019年，我國心血管疾病患者人數(shù)達3.3億，以動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為基礎的動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardio-vascular disease,ASCVD)發(fā)病率持續(xù)升高[1-2]。年齡被認為是ASCVD獨立且不可干預的相關危險因素[3]，且增齡對ASCVD多種臨床類型并發(fā)有協(xié)同作用[4]，全球已有多種風險評估模型[5-8]來篩選ASCVD高危人群，從而對高危人群進行生活方式干預和他汀類藥物的一級預防[9]，但均缺乏對高齡人群(≥75歲)的研究。由于高齡人群多伴隨生活自理能力差或不能自理、認知功能減退、情緒障礙等一系列生理心理改變[10]，在對高齡人群進行風險評估時，認知功能障礙、情感缺失等因素是否會影響ASCVD的患病風險仍值得商榷。完善對社區(qū)高齡人群ASCVD危險因素的研究，可以協(xié)助全科醫(yī)生針對患病高風險的高齡老人進行社區(qū)干預，改善社區(qū)中ASCVD的高發(fā)病率和高致殘率的現(xiàn)狀，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量及生活幸福感，以探索和發(fā)展新型基層社區(qū)衛(wèi)生服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年3月期間在江陰市城南、城中以及華士社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就診的、全科醫(yī)生簽約服務的高齡人群作為研究對象，共入選319例，其中對照組98例，病例組221例。排除標準：(1)不 能配合慢性病基層管理相關檢查或其他原因不能合作者；(2)有嚴重的臟器功能衰竭者(如尿毒癥、心功能Ⅲ級以上、呼吸衰竭等)；(3)資料未收集完整者。

1.2 方法

通過電子健康檔案調(diào)取研究對象的基本信息和實驗室檢查指標，通過電話隨訪和問卷調(diào)查方式完成研究對象的《老年人能力評估》《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、《國際體力活動量表》(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)評分，了解研究對象的失能情況、睡眠情況、體力活動情況。參加資料收集的人員包括社區(qū)全科醫(yī)師、全科醫(yī)學專業(yè)研究生，所有調(diào)查人員均接受嚴格的專業(yè)培訓。

1.3 相關定義

ASCVD：根據(jù)2019年美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)發(fā)布的《降低血膽固醇減少成人動脈粥樣硬化性心血管病風險指南》，將首次或既往發(fā)生過急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血管重建術、動脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病或血管重建術的研究對象診斷為ASCVD患者[11-12]。老年高血壓病：按照《中國老年高血壓管理指南2019》診斷[13]。老年糖尿病：按照《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》診斷[14]。血壓時期達標：選定時期(1年)不同時段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下為血壓達標,反之為不達標。吸煙史：平均每日至少吸煙1支且連續(xù)吸煙至少1年及以上，或戒煙時間≥3年。飲酒史：男性每日飲酒精量超過30 g，女性每日飲酒精量超過15 g。酒精量(g)=飲酒量(ml)× 酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。失能情況分級：按照民政行業(yè)標準指定的《老年人能力評估(MZ/T039-2013)》評分表，將老年人綜合能力劃分為0(能力完好)、1(輕度受損)、2(中度受損)、3(重度受損)[15]。體重指數(shù)(BMI)：體重/身高2(kg·m-2)。睡眠情況分級：根據(jù)PSQI劃分為0～5分(睡眠質(zhì)量很好)、6～10分(睡眠質(zhì)量還行)、11～15分(睡眠質(zhì)量一般)、16～21分(睡眠質(zhì)量很差)4個等級[16]。體力活動情況分級：根據(jù)IPAQ分為高、中、低3個等級的體力活動情況[17]。頸動脈超聲：應用飛利浦EPIQ5多功能彩色多譜勒超聲儀，探頭頻率為5～10 MHz。研究對象取仰臥位，從頸根部開始探查，觀察有無動脈粥樣硬化斑塊并測量內(nèi)中膜厚度(IMT)。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)中指出粥樣斑塊的預測作用強于IMT[18]，但由于本研究面向社區(qū)，受客觀條件影響，本研究中采用CROUSE斑塊積分方法[19]，分為0、1、2、3、4分共5級評價研究對象頸動脈超聲情況。心血管病家族史：父母一方或其兄弟姐妹中至少1人既往有過冠心病、高血壓等心血管疾病史。共病指數(shù)：采用年齡校正查爾森合并癥指數(shù)公式計算。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)的處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多因素二元Logistic對各個指標回歸分析探究高齡人群的ASCVD危險因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡人群發(fā)生ASCVD事件的影響因素單因素分析

年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白等計量資料在各組中均呈正態(tài)分布。年齡、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量情況、體力活動情況、失能情況、是否癡呆、頸動脈超聲評分、血壓控制水平、家族史、合并高血壓、收縮壓、總膽固醇、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量與高齡老人發(fā)生ASCVD事件有關(P<0.05)。性別、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、BMI、舒張壓、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮在病例組與對照組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 高齡人群ASCVD影響因素的單因素分析

2.2 影響高齡人群發(fā)生ASCVD事件的多因素Logistic回歸分析

將高齡人群ASCVD影響因素的單因素分析后得到具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響因素納入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)血壓控制水平、頸動脈超聲評分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量幾個因素與高齡人群發(fā)生ASCVD事件之間存在顯著關聯(lián)，見表2。

表2 高齡人群發(fā)生ASCVD事件影響因素的二元Logistic回歸分析

(續(xù)表)

3 討 論

2019ACC/AHA指南認為肥胖、糖尿病、血膽固醇、高血壓、吸煙、使用阿司匹林以及生活方式因素(如膳食、體力活動等)是普通人群發(fā)生ASCVD事件的相關危險因素[20]，本研究得到部分相似結(jié)果，但包括BMI、合并吸煙史、合并糖尿病史等卻與高齡人群發(fā)生ASCVD事件不存在顯著相關性(P>0.05)。年齡、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量、體力活動情況、失能情況、是否癡呆、頸動脈超聲評分、血壓控制水平、家族史、合并高血壓、收縮壓、總膽固醇、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量與高齡人群發(fā)生ASCVD事件有關(P<0.05)。其中，婚姻狀況、睡眠質(zhì)量、體力活動情況、失能情況、是否癡呆、共病指數(shù)和服用藥物數(shù)量等因素在ASCVD的相關研究中鮮有報道。許多研究[21-23]已證實，高齡人群中合并高血壓且血壓控制不佳者、總膽固醇高者發(fā)生ASCVD事件的可能性較高，但本研究發(fā)現(xiàn)，病例組對象的低密度脂蛋白和總膽固醇水平反而偏低，這可能與已發(fā)生ASCVD的患者相較于未發(fā)生ASCVD的人群會更加嚴格執(zhí)行他汀類藥物降脂治療有關；但我們推測還存在另一種可能，即高齡人群過于嚴格的降脂治療在ASCVD的總體收益效果中可能適得其反，因為高齡人群這一特殊群體，衰老成為該群體需要抵抗的最主要問題，且共病之間存在復雜的相互作用、相互影響的關系，許多原本作為某種疾病危險因素的指標，在嚴重衰老的機體環(huán)境下反而可能轉(zhuǎn)化為此種疾病的保護因素。以上觀點也得到不少國外研究結(jié)果的支持，如Odden的研究中發(fā)現(xiàn)低水平的低密度脂蛋白導致90歲以上老年患者生存率下降[24]，以及低密度脂蛋白在65歲以上人群中與ASCVD 無顯著相關性[25]，事實上已有研究發(fā)現(xiàn)老年人膽固醇升高與中風死亡率之間略呈負相關[26]。這可能與膽固醇在維持神經(jīng)元功能方面的關鍵作用有關[27]，而神經(jīng)元功能的喪失、認知功能的減退可能是高齡人群ASCVD發(fā)病過程中的關鍵危險因素[28]。高齡人群因為機體嚴重衰老，維持神經(jīng)元功能所消耗的必需膽固醇可能高于普通人群，因此，在高齡人群中可能出現(xiàn)膽固醇水平控制越嚴格ASCVD發(fā)病率反而上升的情況。課題組可根據(jù)此現(xiàn)狀后續(xù)在選擇病例組樣本時納入未服用他汀類藥物的患者作為研究對象，以進一步支持該結(jié)論，為高齡人群的藥物干預提供更準確的數(shù)據(jù)支持。本研究發(fā)現(xiàn)，患ASCVD的高齡人群在體力活動、睡眠質(zhì)量、失能等情況方面均處于劣勢，也可作為高齡人群ASCVD干預手段的新突破點。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制水平、頸動脈超聲評分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量是影響高齡人群ASCVD的獨立影響因素(P<0.05)。隨頸動脈超聲評分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量的增加，高齡人群ASCVD事件的發(fā)生概率愈高。頸動脈和冠狀動脈發(fā)生AS時有相似的病理機制，目前多采用超聲檢查評價頸動脈情況，其與普通成年人發(fā)生ASCVD的患病危險因素相一致[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ASCVD事件的高齡人群頸動脈超聲評分與冠心病的發(fā)生呈正相關，可用于評估和預測冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度和進展[30-31]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)頸動脈超聲評分與高齡人群發(fā)生ASCVD事件呈正相關，頸動脈超聲的評分越高，高齡人群患ASCVD的風險越大，進一步驗證了頸動脈超聲檢查在高齡人群ASCVD中的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，共病指數(shù)每增加1分，高齡人群發(fā)生ASCVD的風險就會提高1.921倍；服用藥物數(shù)量每增加1種，高齡人群發(fā)生ASCVD的風險就會提高1.774倍；合并高血壓且血壓控制不達標高齡人群的患病風險是未合并高血壓高齡人群的9.844倍。血壓控制水平、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量是相對可控因素，社區(qū)醫(yī)生應盡可能將高齡人群的血壓控制在140/90 mmHg左右，積極治療已存在的慢性疾病，在合理情況下精簡用藥數(shù)量。

高齡人群發(fā)生ASCVD事件后使用他汀類藥物進行二級預防已被證實可明顯降低心血管事件和心血管病的死亡率[32-33]，本研究中發(fā)生ASCVD事件的高齡人群中他汀類藥物的使用率達79.2%，他汀類藥物的使用率基本達標，但根據(jù)本研究的結(jié)論，高齡人群ASCVD患者的降脂目標值是否需要調(diào)整，仍需后續(xù)調(diào)整病例組研究對象納入標準后進一步證實。2020年版《中國心血管病一級預防指南》中有關75歲以上老年人他汀類藥物心血管病一級預防的證據(jù)較少，對于尚未發(fā)生ASCVD的高齡人群是否應該使用他汀類藥物進行一級預防仍有較大爭議，目前主張依據(jù)高齡老人的具體情況個體化用藥[34]，對那些已經(jīng)接受他汀類藥物一級預防且沒有明顯副作用的高齡老人則可繼續(xù)使用他汀類藥物治療，這須充分評估高齡人群使用他汀類藥物獲益風險比，定期復查血脂,密切監(jiān)測藥物不良反應,及時調(diào)整用藥方案。

總之，許多在普通人群中已被證實的危險因素在高齡人群中可能不適用，高齡人群ASCVD的預防和管理模式尚具有極大的研究空間。本研究存在如下不足:納入病例組的患者多數(shù)已服用他汀類藥物導致爭議結(jié)果的出現(xiàn)，樣本數(shù)量相對偏少，設計研究對象的影響因素不全面，如與高齡人群密切相關的心理、精神因素未納入研究，因此，更多足以影響高齡人群ASCVD發(fā)病趨勢的危險因素有待進一步發(fā)現(xiàn)和收集，以便于建立適合高齡人群的ASCVD風險預測模型，對其中具有可控性的危險因素加以干預，進一步改善高齡人群的生活質(zhì)量和生存時間，并探索更有效的高齡人群ASCVD健康管理模式。