人體組織粘合劑在外科創傷中的臨床應用

宋 飛，韓 璐，江 剛，羅 勇

（1.南京中醫藥大學鹽城附屬醫院，江蘇 鹽城，224001；2.江蘇醫藥職業學院，江蘇 鹽城，224005）

隨著社會的發展，人們對急診外科創口愈合質量的追求日益提高。如何使創口疼痛減輕、愈合時間縮短及最大程度減少瘢痕的遺留成為急診外科醫生面臨的問題[1]。傳統的清創縫合耗時長，患者身體、心理俱承受痛苦，如果患者為兒童，則縫合難度增加，縫合后易留下明顯瘢痕，影響美觀[2]。人體組織粘合劑的主要成分為 2-乙基氰丙烯酸酯的組織粘合劑，目前已廣泛用于整形科、婦產科、外科、泌尿科、神經外科等門診或手術室[3]。人體組織粘合劑選擇性地應用于急診外傷的處理，具有簡單易行，高效安全，減少術后皮膚瘢痕形成等優點。因此對2019年09月～2020年09月來急診外科就診的外傷患者進行研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：年齡2～55歲，男女不限；單純性、開放性的撕裂傷、切割傷；就醫時間在傷后6～8小時以內，適合一期縫合的時間窗口；傷口長度0.5～5cm，深度1.0cm以下的淺表型傷口；簽署知情同意書。

排除標準：開放性傷口，涉及重要血管損傷或者涉及骨折，需要急診探查或者內固定的傷口；傷后時間超過一期縫合時間，或者污染較重不適合一期縫合；傷口長度大于5cm以上或者大于1.0cm以上較深傷口；患者伴有休克或者重要臟器損傷等需要急診搶救的疾病；5.基于調查者判斷的其他原因。

1.2 研究設計

本隨機、單盲、雙中心的非劣效性臨床試驗，分別于2019年09月～2020年09月在當地三甲醫院急診外科和當地高校衛生所進行。將患者按照數字隨機分配原則分為組織粘合組和傳統縫合組。分別于術后第7天和第45天進行結果回訪，回訪形式以門診為主，如患者因個人原因不能來院則進行微信拍照回訪。研究流程表見圖1。本隨機對照試驗經南京中醫藥大學附屬鹽城醫院倫理審查委員會批準，所有研究對象在試驗前均簽署知情同意書。研究具體流程見圖1。

1.3 材料

使用德國公司生產的愛必膚人體組織粘合劑（國械注進20173656327），主要成分為氰基丙烯酸乙酯；聚甲基丙烯酸甲酯。4-0外科縫線。

1.4 手術方法

所有創口常規方法消毒清創，創口徹底止血。組織粘合劑組：保持創口處皮膚干燥，用有齒鑷牽拉傷口，使創口兩側皮膚對合整齊（最好嚴密無縫）、無滲液，然后涂抹組織粘合劑，將少量組織粘合劑從創口一端擠至創口另一端，再迅速用包裝瓶尾端柄將創口上液體涂抹成薄層，對不規整傷口可以采用分段點涂的方法。根據創口情況及提高粘合度，可酌情加量涂抹一層，加厚及擴大涂層范圍，起到加固作用，約1-3min涂料干燥后即可松開[4]。縫合組：2%利多卡因局部麻醉后行清創縫合術，縫合完成后無菌紗布覆蓋皮膚，并記錄手術時間。

1.4 評價指標

①手術時間：從創口消毒清創到創口閉合時間。②愈合等級：甲級愈合：愈合優良，沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應；丙級愈合：切口化膿，需切口引流。③創口長度和深度的記錄，其中不規則傷口使用絲線擬合標記后計算長度，傷口深度使用血管探查傷口時計算血管鉗進入深度。④創口愈合時間和疤痕是否明顯。⑤滿意度。在患者病程的第45天，通過門診、微信聯系的形式，對患者創面愈合情況和滿意度進行回訪，其中患者滿意度，詢問患者如果重新回到受傷的時刻是否還會重新選擇此類方法處理創口，如果患者仍愿意使用原方法處理傷口視為滿意，否則視為治療效果不滿意[6]。

1.5 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 23統計軟件進行數據分析。對患者一般情況進行描述性分析，分類變量以發生頻率的百分比表示，并使用卡方檢驗或fisher精確檢驗比較研究組和對照組(由于本試驗樣本量大于40，當最小理論頻數小于5時或P值接近0.05時，使用fisher精確檢驗；當最小理論頻數大5時，使用卡方檢驗)。連續變量以平均值±標準差的形式表示，并通過T檢驗進行比較。定義P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

本次研究將225位急診外傷患者按照數字隨機原則分為縫合組和組織粘合劑組.其中組織粘合組116人，男64人，女52人；年齡2～55歲，平均年齡（16.42±1.39）歲，傷口平均長度（3.54±0.20）cm,傷口平均深度(10.39±0.56)mm；傷口位于頭面部68人；軀干皮膚裂傷31人；四肢裂傷17人。縫合組109人，其中男58人，女51人；年齡2～50歲，平均年齡（17.83±1.40）歲；傷口平均長度(3.39±0.19)cm,傷口平均深度(10.72±0.52)cm；傷口位于頭面部57人；軀干皮膚裂傷23人；四肢裂傷29人。總樣本中傷口位于頭面部占55.56%，位于軀干部24%，位于四肢20.44%，傷口術前分級91.56%為I級傷口，8.44%為Ⅱ級傷口。通過分析得出患者的性別、年齡、傷口深度與傷口長度、傷口位置、傷口術前分級，差異無統計學意義（P＞0.05）詳見表1.

表1 縫合組和組織粘合劑組的基線資料

2.2 兩組結果比較

對患者的愈合例數、手術時長、傷口愈合天數、傷口愈合等級、瘢痕是否明顯、患者滿意度等進行結果比較，其中組織粘合劑組一期愈合例數114例，縫合組一期愈合例數106例，組織粘合劑組手術時長≤5min 49例；＞5min 67例。縫合組手術時長≤5min 28例；＞5min 81例。組織粘合劑組傷口愈合天數:6.94±0.14天，縫合組愈合天數：7.27±0.15天。傷口愈合等級:組織粘合劑組甲級愈合112例，縫合組甲級愈合103例。組織粘合劑組瘢痕明顯的有5例，縫合組28例。組織粘合劑組患者113人滿意，縫合組76人。通過實驗分析，我們發現，在結果比較中患者的一期愈合例數、傷口愈合天數、傷口愈合等級等，差異無統計學意義（P＞0.05），組織粘合劑組對減少術后瘢痕、提高患者滿意度有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

圖1.研究對象的篩選、納入、隨機分組和隨訪流程圖

表2 縫合組和組織粘合劑組的結果比較

2.3 組織粘合劑學習曲線

在本次研究中，為了研究了組織粘合劑的學習曲線的難易程度，我們特地加入了高校衛生所醫生使用組織粘合劑處理急診外傷口的臨床數據。如圖2研究顯示，組織粘合劑處理傷口的時間來講，在高校衛生所醫生學習操作3名患者之后，手術的時間基本達到市級三甲醫院醫生的平均手術時間水平。

圖2中虛線為三級甲等醫院急診外科處理的225例患者的平均手術時長（約7.5 min），橫坐標為高校衛生所按手術事件發生順序處理急診外傷的所對應的組織粘合劑的手術時間，縱坐標為手術時長。

圖2 高校衛生所使用組織粘合劑的學習曲線

典型案例見圖3和圖4。

圖3 典型案例1

圖4 典型案例2

3 討論

以往，急診外科傷口處理均以傳統的清創縫合為主。但這種方法有它的局限性，比如術前需要局部浸潤麻醉、術后縫線疤痕呈“蜈蚣樣”影響美觀、對操作者的清創縫合技巧有一定的要求。但隨著社會的發展，人們對于頭面部傷口美觀的要求逐漸提高，特別是婦女和兒童[6]。目前，國內外越來越多的關于使用組織粘合劑處理急診外科傷口的報道，且具有較好的臨床價值。

人體組織粘合劑，不止一種，臨床常見的有氰基丙烯酸酯、聚氨酯和環氧化物等。其中N-丁基-2-丙烯酸氰為目前應用最廣泛的人體組織粘合劑，它的原理是當與人體組織液接觸后迅速發生聚合反應（一般為10～20秒左右）由液體變為固體，將創口粘合在一起如圖3，同時在傷口表面形成一層保護膜，能夠有效防止細菌入侵，避免傷口感染[7]。

3.1 組織粘合劑的優勢

3.1.1 跟傳統縫合組相比，組織粘合劑使用前患者接受度高

由于人體組織粘合劑無須術前使用麻醉，同時也避免了患者（特別是兒童）對縫合的恐懼，從而提高了患者的接受度和醫從性。在市級三甲醫院研究組所在醫院很多患者都是從別的地區慕名而來主動要求使用組織粘合劑來處理傷口，其中大部分患者是兒童和青少年。這部分患者的創面預后是讓人非常滿意的，但是由于這部分患者并不符合隨機分組的原則，為了避免樣本偏移帶來的干擾，所以在本次研究中我們并未納入這部分患者。

3.1.2 跟傳統縫合組相比，組織粘合劑使用后對創面恢復的患者滿意度高

在我們的研究中，分別在病程的45天，我們利用門診、微信方式對患者進行回訪，我們的研究發現，雖然組織粘合劑組在傷口愈合時間、愈合等級上和傳統縫合組無明顯差異，但在疤痕明顯程度、手術時長、以及患者在整個診療過程中的滿意度上看，組織粘合劑組有明顯的優勢。而我們滿意度標準的制定并未使用評分制，而是引用姜軍等人發表于Dis Colon Rectum的研究中所采用的滿意度調查方式[5]。因為我們認為這種方式比評分更能反映患者真實感受。

3.1.3 組織粘合劑處理傷口的時間更短，學習曲線也更加平滑

在以往國內的關于傳統縫合和組織粘合劑的臨床研究中，組織粘合劑處理傷口的時間明顯比傳統縫合組要短[8]。在我們的研究中也得到了類似的結果。而新的縫合方法的普及更多需要是方式方法的簡單和對操作者的入門門檻的降低[7]。在本次研究中，我們特地加入了外科經驗不是很豐富的高校衛生所醫生的臨床數據。研究顯示，組織粘合劑處理傷口的時間來講，在高校衛生所醫生學習操作3名患者之后，手術的平均時間即與市級三甲醫院醫生的平均手術時間無統計學上的差異。相比之下，衛生所樣本量所限，如需要更科學的證明組織粘合劑的學習曲線的普及性還需要更大樣本量的驗證和頭對頭的對照研究。

除上述優點外，組織粘合劑在體外[9,10]和體內[11,12]均具有抗菌特性，尤其是針對引起大多數傷口感染的革蘭氏陽性細菌。S.Y.Man等人研究表明，在使用了組織粘合劑后，傷口紅腫程度和使用抗生素率明顯下降了[13]。但我們的研究隨訪中發現由于還缺乏對患者使用抗生素的宣教，患者有過度使用抗生素的現象，所以我們認為抗生素的使用情況并不能代表對傷口感染的真實反饋情況，所以在本次研究中，并未使用該指標作研究結果之一。

3.2 組織粘合劑的局限性

組織粘合劑也有它使用的局限性，跟傳統縫合相比，組織粘合劑的張力強度小于傳統縫線，雖然尚不清楚需要多少拉伸強度才能避免傷口開裂。迄今為止，尚未報道使用組織粘合劑增加傷口開裂的風險。盡管縫合線比膠粘劑能提供更直接的傷口閉合安全性，但傷口在7天后的斷裂強度相似[10].在我們的研究中，僅出現1例患兒額面部傷口因第二天患兒不自覺撓搔傷口致傷口部分裂開出血，但經二期組織粘合后，后期隨訪并未有疤痕殘留。所以，組織粘合劑對2歲之前的患兒時，我們的經驗是等待患兒睡眠時進行傷口處理，并囑咐患兒家屬傷口處理后禁止患兒搔饒傷口。

3.3 組織粘合劑使用注意點

在使用組織粘合劑時，應當先將傷口對齊后，在傷口閉合處涂抹組織粘合劑，不要在傷口里涂抹。另外，組織粘合劑會在5到10天內自然脫落，并且不需要回訪就可以將其去除。但是，應提醒患者避免經常暴露在潮濕環境中或者使用任何可能導致組織粘合劑過早脫落的外用藥膏或乳膏。不規則的非線性創面如圖X，我們不建議使用組織粘合劑，因為很難做到傷口齊整，傳統縫合可能比組織粘合劑更適合該類傷口。

3.4 不足

本研究雖為雙中心，但是考慮高校衛生所的樣本量較小，且人群多為高校學生，樣本組成較為單一。由于本研究的對照組選擇傳統縫合組與組織粘合劑存在明顯操作不同，無法做到患者和操作者的雙盲，但為了最大可能地避免偏移，我們邀請本課題組之外的第三方專業人員對患者進行隨訪和結果的分析。另外，本研究的研究對象為淺表性傷口，而急診外傷的傷口多種多樣，為了進一步探究組織粘合劑在急診外科創傷中的臨床效果，還需要后續研究以擴大受眾人群。

人體組織粘合劑雖然在臨床上開始使用到現在已經一段時間了，但是在很多地方醫院的普及程度仍然不高。究其原因，很多急診外科醫生對組織粘合劑使用效果仍然缺乏信心，我們的研究表明，人體組織粘合劑的手術時間短，學習曲線相對容易，易于方法普及，同時因為其無須麻醉縫合，無須拆線換藥，又一定程度降低術后疤痕率。不但為閉合創傷提供了出色的美容效果，而且更容易被患者接受，值得在急診創傷的處理中推廣使用。