巨大瘢痕疙瘩行三聯療法治療成功一例：隨訪12 個月

金 鳳，金升元

（延邊大學附屬醫院整形燒傷科，吉林 延吉，133000）

瘢痕疙瘩是一種良性的纖維增生性皮膚病，具有持續增生力，其實質是纖維組織腫瘤，不僅影響皮膚外觀且其不斷增生引發皮膚破潰、炎癥反應，且影響患者身心健康。目前其治療以手術切除為主，并有多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光、冷凍、硅凝膠等聯合應用，但不能保證這些方法可以最終將瘢痕疙瘩治愈且不復發。因此聯合治療防止復發已為目前治療熱點，筆者結合科室臨床實踐，采用手術切除聯合復方倍他米松注射液及術后放療治療超大型瘢痕疙瘩一例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，女，62 歲。于 2020 年 6 月以“膽囊切除術后切口瘢痕增生 10 年”為主訴入住我院整形燒傷科，入院后檢查：該患者于 10 年前因行膽囊切除術，術后留下約 25cm 長的手術瘢痕，術后恢復良好，術后 3 個月，瘢痕處形成小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈軟圓形高于皮面，有刺痛及瘙癢感。?？魄闆r：上腹部可見 30 cm×8 cm 大小，質硬韌，呈暗紅色的瘢痕，呈蟹足狀向外伸展，可見毛細血管擴張，見圖1a。病理組織學檢查結果顯示：病變位于真皮，增生粗大的膠原纖維交織排列，邊界不清?？梢娎w維組織呈玻璃樣變，真皮乳頭受壓變平，彈力纖維稀少。再結合瘢痕大小分類可明確超大型瘢痕疙瘩的診斷。

1.2 治療方法

入院后行全麻下瘢痕畸形矯正術及瘢痕切除美容縫合術，術中采用 1%利多卡因局部麻醉，距離瘢痕組織邊緣 0.5cm 的范圍干凈切除，達淺筋膜層，保證無張力下關閉切口，術中用單極電凝進行止血，干凈切除瘢痕組織（見圖1b），用電刀充分游離創口緣皮瓣，在無張力下向缺損處推進皮瓣，關閉切口后用碘附及生理鹽水充分沖洗術區，無滲血。用 4-0 可吸收線皮下組織縫合，用 6-0 普理靈行表皮間斷縫合，術前已獲患者知情同意對瘢痕切除部位進行點狀皮內注射復方倍他米松磷酸鈉，每處注射劑量為 0.1ml，總劑量為 1ml。其次在瘢痕邊緣及周圍皮面進行 進針，進針時要分點進行注射，距離在 1 cm，在每一處在注 射 0.1 mL 混合液，混合液浸潤范圍導致直徑 0.5 cm，最后注射到皮損處泛白為止，再用無菌紗布對其進行包扎。最后進行術區加壓包扎并用胸帶固定。術后 24h 內即予以高能直線加速器 6 MeV 高能電子束垂直照射，照射野包括創緣外 1cm,周圍用提前制定的鉛具模具保護（見圖 1c）,分割劑量 4Gy/次，照射總劑量為 20Gy，每日 1 次，連續照射 5 次，術后 9 天拆線。對于復方倍他米松注射液的治療，除了術后即刻注射外，每 4 周注射 1 次，共注射 6 次。

2 結果

該患者于術后隨訪 12 個月，自覺癥狀消失，無疼痛、瘙癢等不適，感覺良好；術區瘢痕完全軟化變平、觸之柔軟無硬結，瘢痕疙瘩未復發。

3 討論

瘢痕疙瘩是全球醫學難題，是皮膚損傷后大量結締組織過度增生而引起的良性皮膚腫瘤。同時是一種常見但知之甚少的傷口愈合并發癥，可導致生活質量下降。發病機制被認為涉及過度的膠原沉積從而超出原始傷口邊緣。[1]瘢痕疙瘩的形成與初始傷口處理的各個方面有關，包括延遲清創、嚴重的炎癥和過度的傷口張力。本病好發年齡為 10～30 歲，女性多于男性，好發部位為前胸，也可見于頸部、肩部、耳部、下肢、背部或頰部等處。根據瘢痕大小分類：小型瘢痕疙瘩：直徑＜2.0cm；中、大型瘢痕疙瘩：瘢痕長度為 2.0～10.0cm,寬度＜5.0cm；超大型瘢痕疙瘩：長度＞10.0cm,寬度≥5.0cm。目前，對于瘢痕疙瘩的最佳治療方式，醫學界幾乎沒有達成一致意見。臨床多采用綜合治療方案來更好地降低復發率。筆者所在科室采用以下三聯療法進行治療。

3.1 手術治療

手術完整切除瘢痕疙瘩是經典治療方法，采用手術切除瘢痕疙瘩組織可將“瘢痕疙瘩治療”模式轉化為“瘢痕疙瘩復發預防”模式[2]，后者較前者更為有效、療程明顯縮短、藥物不良反應明顯減少、復發率明顯降低。臨床試驗發現，通過調整切口走向，減小切口張力可以減少瘢痕的發生[3]。因此筆者所在科室選擇的手術方案是通過改進切口設計，輔以鄰近皮瓣轉移術來達到減張目的。目前單純手術切除或冷凍治療的復發率接近 100%，且復發后較過去瘢痕增大。[4]因此有必要進行術后的輔助治療。

3.2 激素治療

激素治療瘢痕疙瘩的可能機制為抑制炎癥通路、抑制成纖維細胞發育和膠原蛋白生成以及促進膠原蛋白降解。它具有廣泛可用，相對便宜且易于管理的特點。筆者科室采用復發倍他米松注射液作為治療藥物。方法是在瘢痕內進行注射，為避免不良反應，每次注射總量不超過1ml。它是一種新型強效皮質激素制劑，每支含倍他米松二丙酸酯 5mg 和倍他米松磷酸酯鈉2mg,其中后者易溶于水，可迅速控制癥狀。前者呈微溶性，水解緩慢，維持療效時間長，其療效可維持 4 周左右，使給藥次數大為減少，減輕了患者的痛苦，使患者易于接受。此外倍他米松屬強效皮質激素，抗炎作用強，療效確切，其抗炎強度相當于等量強的松龍 6 倍多。在引用論文中術者通過手術切除結合得寶松注射的方法治療耳廓瘢痕疙瘩，顯示其平均復發率為 15.4%，隨訪時間為 12 至 35 個月[5]。同時在治療中我們有 2 點體會：（1）為避免不良反應，每次注射總量不超過 1ml。（2）注射分布要均勻，深度適中，注射范圍要精確在瘢痕內，否則引起瘢痕治療無效，周圍組織萎縮等不良反應。良好的注射后即刻外觀應該是瘢痕表面泛白，另外注射后要避免瘢痕內形成血腫，導致壞死及潰瘍。

3.3 放療

瘢痕疙瘩具有侵襲正常組織、藥物耐藥性和治療后高復發率等腫瘤類疾病的特征。而放射治療是腫瘤特別是惡性腫瘤的常規治療方法。當前關于瘢痕疙瘩放射治療的共識是治療瘢痕疙瘩疤痕安全有效，長期風險最小。[6]切除后放療一直是最有效的治療方法，尤其是對于難治性病變，報告的控制率為 72%至 92%[7]，而且電子線在淺表組織中有更好的劑量分配，所以有較少的不良反應。術后及時行電子線放療可有效防止復發，具有劑量可控制和分布均勻、照射視野定位準確、以及治療時間短，不良反應較小的優點。顏彤彤等[8]對 53 例瘢痕疙瘩患者進行術后 24h內給予 6Mev 電子線放療（4Gy/次，1 次/d,連續治療5d)，12 個月后隨訪結果顯示治療有效率為96.23%。周立輝等[9]對98例瘢痕疙瘩患者進行術后24h內給予6Mev電子線放療（4Gy/次，1 次/d,連續治療 5d)，12個月后隨訪結果顯示治療有效率為 93.9%。關于放療的劑量選擇，目前暫無統一方案，一般認為術后放射總劑量在 15-20Gy 為安全有效的劑量。[10]我們采用照射劑量 20Gy/5f,單次 4Gy,得到良好效果。但是對于放射治療需要注意的是輻射治療不應用于兒童、孕婦或有潛在惡性腫瘤的人。自從實施這種治療以來，就一直在討論因放射治療而導致惡性腫瘤的理論風險，但是，2019 年對瘢痕疙瘩放射治療的綜合審查表明，這種風險仍然可以忽略不計[11]。

4 總結

超大型瘢痕疙瘩在臨床中較為少見，相對于中小型瘢痕疙瘩，超大型瘢痕疙瘩不僅僅是體積的進一步增大，同時也反映了重度瘢痕傾向的病理機制，因此手術治療后的預防與控制更為重要。綜上對于超大型瘢痕疙瘩應采取手術為主輔以放化療的綜合治療方法。筆者所在科室對超大型瘢痕疙瘩采取手術聯合倍他米松注射液及術后放療的綜合治療后未復發，其說明三聯療法對于超大型瘢痕疙瘩具有協同作用，療效可以肯定，可供臨床參考。但是同時需要注意的是，由于瘢痕疙瘩的發病機制復雜，因此在治療方案上的每個環節都有可能影響瘢痕治療的最終效果，包括手術操作、傷口張力、術后護理、輔助藥物的劑量和頻率、甚至是患者的全身狀態等。筆者認為瘢痕疙瘩治療未來可從以下三個方面入手：第一，進一步完善現有的治療方案，做到規范化、精確化；第二，進一步加強對瘢痕疙瘩發病機制以及病理生理學的研究；第三，在保證藥物療效的同時，為患者減少二次創傷和藥物帶來的不良反應。