Hall技術治療乳磨牙齲病效果的系統評價

王夢琪 ，王麗萍 ，盛 麗 ，張 蓓 ，劉奕杉，2

Stomatology,2022,42(1):62-67

我國5歲兒童的乳牙齲患率在第四次全國口腔健康流行病學調查中顯示為70.9%[1]，與十年前相比呈明顯上升趨勢。在乳牙列，最常受影響的牙齒是乳磨牙[2]，如果不進行干預，齲壞將會發展到牙髓，引起疼痛和感染等痛苦。并且乳牙在咀嚼中發揮著重要作用，因此齲齒的治療顯得尤為重要。與成年人相比，兒童往往較難在治療中配合醫生，所以需要在較短的時間內采用有效的治療方式。

治療乳磨牙齲病的傳統修復方式有金屬預成冠修復、充填治療等，均需在高速手機下去除齲壞組織后進行修復，然而在車針去腐或備牙的過程中會給大部分患兒帶來疼痛和恐懼，不但影響治療過程還影響患兒的預后，最終降低乳牙修復的成功率。

Hall技術是修復乳磨牙齲病的方法之一，在不用局部麻醉、去齲的情況下，使用玻璃離子粘固劑將金屬預成冠置于齲病的乳磨牙上，通過醫生手指壓力或兒童的咬合力將牙冠進行固定[3]，其原理是通過預成冠進行嚴密的封閉，改變齲損的內部環境，使之變為靜止齲，保護乳牙直到脫落。這項技術省略了局部麻醉和高速手機去齲的步驟，增加了兒童治療的舒適度,并且更能在偏遠的地區進行開展。本研究擬用系統評價的方法，探討Hall技術及其他修復技術治療乳磨牙齲病的效果，以期為臨床提供更優化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型定為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；②研究對象為2～10歲兒童伴乳磨牙單面或多面齲壞，最深達牙本質中層；③試驗組使用Hall技術，對照組使用傳統修復技術包括傳統預成冠和充填治療，其中充填材料不進行限制，應用復合樹脂、玻璃離子、銀汞合金充填均可納入；④主要指標為治療成功率，次要指標包括治療時間、治療過程中疼痛、治療時合作情況、治療成本；⑤原始文獻中提供患者特征及完整數據等。

1.1.2 排除標準 ①非隨機對照試驗；②干預或對照措施不符；③無相應數據；④無相應結局指標。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索維普數據庫(VIP)、Web of Science、中國生物醫學(CBM)、萬方數據庫(WanFang Data)、The Cochrane library、中國知網(CNKI)、PubMed、Embase，搜索有關Hall技術治療乳磨牙齲病的RCT，檢索時限均為建庫至2021年5月。因未檢索到Hall技術主題詞，所以均為自由詞檢索，齲病的檢索分為主題詞和自由詞，英文檢索詞包括：Hall Technique、Hall、 a novel technique、Dental Caries和其自由詞、randomized controlled trial、randomized、placebo；中文檢索詞包括：Hall技術、霍爾技術、齲病、齲齒、齲壞、隨機對照、隨機等。

1.3 文獻篩選和數據提取

2名研究者均采用Endnote X9文獻管理器獨立篩選文獻，進行核對后分別提取資料，最后再進行核對，如有不一致，則通過討論或第三方研究員協商來統一結果。資料提取內容包括：發表日期、第一作者、研究方法、研究對象的基本特征、干預措施、結局指標等。

1.4 納入研究的偏倚評價

由2名研究者分別對納入研究的偏倚風險進行評價，再交叉核對結果。應用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[4]評價納入研究的偏倚風險。

1.5 統計學方法

數據分析應用RevMan 5.3軟件進行。本研究治療成功率用相對危險度(relative risk，RR)為效應指標。治療時間及合作情況得分選用均數差(mean difference，MD)為效應指標，因納入研究所采用的疼痛評測表不同則選用標準化均數差(standardized mean difference，SMD)為效應指標。所有數據先進行異質性分析，若I2<50%，且Q檢驗的P>0.1，可以選擇固定效應模型分析其效應量，否則需要進一步查找異質性來源，對于無法排除的臨床異質性和方法學異質性，則使用隨機效應模型。Meta分析的水準設為α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻257篇，包括中文文獻21篇，英文文獻236篇，經逐層篩選后最終納入14個研究，共1 169例患者，2 021顆牙齒。篩選流程詳情見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

本研究納入14篇文獻均為RCT，其中3個研究[5-7]為同一研究不同的報道，在基本特征表中進行合并。9個研究[8-16]為平行隨機對照，2個研究[17-18]為自身對照。5個研究[6,8,10,16-17]的結局指標為成功、次要失敗、主要失敗，在統計時將次要失敗和主要失敗合并為失敗。納入文獻的基本情況見表1。偏倚風險評價結果見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 治療成功率 有8個RCT[8,10-16]比較了Hall技術與傳統預成冠技術的成功率，異質性檢驗后發現研究間不存在異質性，固定效應模型分析結果為8個研究匯總[RR=0.99, 95%CI(0.96，1.02),P=0.52]，P>0.05，提示Hall技術與傳統預成冠修復的成功率差異無統計學意義，具體情況見表3。亞組分析結果顯示：根據隨訪時間分組，分別有4個[10,12,14-15]研究報道了隨訪6個月時、7個研究[10-16]報道了隨訪12個月時和3個研究[8,14,16]報道了隨訪24個月時的Hall技術與傳統預成冠技術的成功率，6個月[RR=1.0，95%CI(0.97，1.03)，P=0.83]、12個月[RR=0.98，95%CI(0.95，1.01)，P=0.19]和24個月[RR=1.01，95%CI(0.96，1.07)，P=0.65]均提示Hall技術與傳統預成冠修復的成功率差異無統計學意義。

有8個RCT[7,10,12,14-18]比較了Hall技術與充填治療的術后成功率，異質性檢驗提示本次研究選擇的文獻之間的異質性具有統計學意義。對本次的8篇文獻進行敏感性分析，發現2個[14,17]對異質性影響較大，無法排除異質性，用隨機效應進行Meta分析，8個研究匯總結果為[RR=1.45, 95%CI(1.20，1.75),P<0.01]，提示Hall技術治療乳磨牙齲病的成功率高于充填治療，具體情況見表3。亞組分析結果顯示：根據隨訪時間分組，分別有5個[10,12,14-15,18]研究報道了隨訪6個月時、7個[6,10,12,14-16,18]研究報道了12個月時和4個[7,14,16-17]研究報道了隨訪24個月及以上時的Hall技術與充填治療的術后成功率，6個月[RR=1.09，95%CI(0.98，1.21)，P=0.10]、12個月[RR=1.20，95%CI(1.13，1.27)，P<0.01]和24個月及以上[RR=1.79，95%CI(1.26，2.56)，P<0.01]治療后，Hall技術治療乳磨牙齲病的成功率在6個月時無明顯差異，在12個月以及以上均高于充填治療。針對總體和亞組中異質性較大的結果進行逐一排除法敏感性分析，合并結果未發生明顯變化，說明結果較可靠。

2.3.2 治療時間 3個RCT[8,10,18]比較了Hall技術與傳統預成冠治療所用時間，隨機效應模型Meta分析結果顯示：應用Hall技術治療乳磨牙齲病所用的時間少于傳統預成冠治療[MD=18.99，95%CI(-31.23，-6.75)，P<0.01]。

2個RCT[9-10]比較了Hall技術與充填治療所用時間，應用隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩者治療時間差異無統計學意義[MD=2.24，95%CI(-7.39，11.88)，P=0.65]。

2.3.3 治療時疼痛 2個RCT[8,10]比較了Hall技術與傳統預成冠治療乳磨牙時患兒面部疼痛情況，應用固定效應模型Meta分析結果顯示：應用Hall技術治療乳磨牙時患兒面部疼痛表現較傳統預成冠治療輕[SMD=-0.28，95%CI(-0.51，-0.05)，P=0.02](表3)。

2個RCT[5,9]比較了Hall技術與傳統充填治療治療乳磨牙時患兒面部疼痛情況，應用固定效應模型Meta分析結果顯示：兩者治療乳磨牙齲病時患兒面部疼痛表現差異無統計學意義[SMD=-0.09，95%CI(0.37，-0.20)，P=0.55](表3)。

2.3.4 治療時合作情況(均用Frankl等級評分表進行評價) ①僅1個RCT[10]評價了Hall技術與傳統預成冠治療乳磨牙時患兒合作情況，相比Hall技術，患兒對傳統預成冠治療時表現合作地更好[MD=-0.92，95%CI(-1.44，-0.40)，P<0.01]。

2個RCT[5,10]比較了Hall技術與充填技術治療乳磨牙齲病時患兒合作情況，應用隨機效應模型Meta分析結果顯示：應用Hall技術治療乳磨牙時患兒的合作情況與充填治療相比差異無統計學意義[MD=-0.16，95%CI(-1.34，-1.01)，P=0.79](表3)。

表3 Meta結果匯總

2.3.5 治療成本 1個RCT[8]報道了治療所用成本，結果顯示Hall技術成本低于傳統預成冠治療，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 發表偏倚

由于每個結局指標納入的RCT數量都較少，因此無法進行發表偏倚檢驗。

3 討 論

兒童乳牙齲病的治療具有一定的特殊性，術后易出現繼發齲、充填體脫落等情況，在治療時還要考慮患兒認知發展、疼痛感知，根據患兒對治療的接受能力來制定治療方案。Hall技術是在2006年由Hall醫生根據一項回顧性研究結果提出來的[19]，實驗表明Hall技術是治療乳磨牙齲病有效的方法。Hall技術已有十多年的歷史，一直由兒牙醫生進行操作，許多研究證明了它的有效性[20]。以往傳統預成冠是治療高危兒童乳磨牙多面齲最可靠的治療方法，效果優于樹脂或銀汞合金修復[21-23]。如果Hall技術與傳統預成冠及充填治療效果相似，就可以研究推廣Hall技術，以降低治療乳磨牙齲病的成本，讓更多偏遠地區及不合作的兒童得到有效的治療。

本研究結果顯示：Hall技術治療乳磨牙齲病的成功率與傳統預成冠相似，但優于充填治療，這與一些回顧性研究結果相似[24]。Hall技術的治療時間較傳統預成冠用時短，可能與傳統預成冠還需要局部麻醉、去除齲壞組織、牙體預備、調整咬合等步驟的原因有關。Hall技術在治療時間上與充填治療組差異無統計學意義。患兒在治療時面部疼痛表現在Hall技術組更少，與非創傷性充填治療結果相當，但Hall技術與常規充填治療相比無研究數據。根據Frankl等級評分表(完全消極、消極、積極、完全積極)的標準對患兒進行評分。Ebrahimi等[10]研究顯示傳統預成冠組的患兒比Hall技術組更加配合治療，與充填治療相比差異無統計學意義。其原因可能是在患兒接受局部麻醉治療后，減少了治療過程中的疼痛和不適，患兒更容易積極配合，另一個原因可能是患兒之前接受過傳統預成冠或充填治療，而對Hall技術比較陌生，因此表現出不合作。Elamin等[8]、Ayedun等[11]研究表明Hall技術治療成本遠低于傳統預成冠修復，英國的一項研究表明Hall技術的初始成本遠高于充填治療，但是累計成本包括交通費、時間成本、失敗再治療費用，Hall技術則便宜的多，這主要因為Hall技術在臨床上的成功率更高，且再治療的次數明顯減少，這些后期節省的費用降低了Hall技術的總治療成本[25]。

然而Hall技術因直接在牙上放置預成冠，勢必造成咬合的升高，Lakshmi等[9]的研究表明Hall技術治療后咬合高度平均升高0.63 mm，這與Ebrahimi等的研究結果平均2.4 mm[10]相差很大，但有證據表明Hall技術治療后咬合高度會在1個月后達到平衡，并且長期未出現任何問題[26-27]。另外約13%的病人在進行Hall技術之前，需要使用約1周分牙圈擴大牙間隙為預成冠提供放置的空間[28]，而這個時間在上述研究中并未計入Hall技術的治療時間內，這可能就解釋了Hall技術治療時間短的原因，少數患者術前放分牙圈的時間是否影響總的治療時間還需要進一步研究。先前的一項研究顯示，81%的口腔醫生、83%的家長和77%的患者更喜歡Hall技術[3]。從患兒、父母或醫生的角度來看，即使術前使用了分牙圈，并不影響他們對Hall治療技術的接受程度。

本研究的局限性：①結局指標如治療時間、治療時疼痛、治療時合作情況、治療成本等比較分散，且涉及的研究數量較少，可能影響結果的準確性；②所納入的研究對象齲壞程度沒有進行嚴格的統一，因數據有限無法做亞組分析；③文中治療時間影響因素很多，包括醫生的操作速度、患兒是否配合，治療時是否有四手操作等，在研究中均未提及。

綜上所述目前14個RCT研究證明Hall技術與傳統預成冠具有相似的成功率，且成功率高于充填治療，Hall技術在材料、人力和時間方面也具有很高的成本效益，但受納入研究數量的限制，上述結論還需更多高質量研究予以驗證。另外，Hall技術的治療不依賴牙科椅，醫生可以在患兒家中或學校進行治療。因此，對于乳磨牙齲病的治療，Hall技術可代替傳統預成冠和充填治療。今后應對更多的醫生進行培訓，以便將Hall技術應用在普通診所和農村社區，以改善口腔健康和牙齒存活率。