CT聯合超聲引導精準經皮肝穿刺技術在肝VIII段病灶治療中的應用

朱江，黃海軍，莊云峰，宋思凱，朱時雨，梅虎，張軍

（1.新疆維吾爾自治區第三人民醫院 腹部外科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆喀什疏附縣人民醫院 普外科，新疆 喀什 844000）

近年來，隨著超聲、CT、MRI等影像學引導技術的進步和穿刺引流材料的發展，許多需要外科手術干預治療的肝臟良、惡性疾病出現了新的外科干預手段如經超聲、CT或MRI引導的經皮肝穿刺技術支持下的微波/射頻消融或置管引流等[1-4]，實現了手術治療的同期效果且減少手術創傷和并發癥。但是，單純的經超聲、CT、MRI等影像學引導的經皮肝穿刺技術仍然存在著局限性，例如肝Ⅷ段高位病灶的引導穿刺，由于胸腔的影響和精準穿刺技術的欠缺，較多醫療機構仍需要采用聯合鏡下超聲引導的經腹腔鏡肝穿刺技術或手術治療。隨著影像學引導技術的應用，我院借助CT準確定位引導和超聲動態的實時監測，聯合引導對肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的患者進行局麻或不插管的靜脈麻醉下經皮肝穿刺治療，獲得了良好的效果，并與全麻下腹腔鏡聯合鏡下超聲引導的肝穿刺治療技術進行對比，探討在肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的治療中應用是否為安全可行的技術。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1 月至2021 年5 月期間新疆維吾爾自治區第三人民醫院行肝穿刺治療的肝Ⅷ段病灶患者的臨床資料。納入標準：（1）肝Ⅷ段惡性腫瘤肝穿刺微波消融；（2）肝Ⅷ段膿腫肝穿刺引流；（3）單發病灶，病灶長徑≤3.5 cm；（4）查爾森合并癥指數≤5分，美國麻醉醫師協會身體狀況評分≤3分，可耐受手術；（5）肝功能Child-Pugh分級A級。排除標準：（1）有肝穿刺手術禁忌證；（2）不能耐受手術；（3）全身情況差或有腹水。本研究通過新疆維吾爾自治區第三人民醫院倫理委員會批準（批號：2020XJSYKJ03）。

共納入63 例，其中男42 例，女21 例，年齡（58.0±8.1）歲。根據肝穿刺引導方法分為2 組：腔鏡+超聲組33 例，接受插管的靜脈麻醉下腹腔鏡聯合鏡下超聲引導的肝穿刺置管引流/射頻消融治療；CT+超聲組30例，接受局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯合超聲引導的經皮肝穿刺置管引流/射頻消融治療，兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

插管的靜脈麻醉下聯合鏡下超聲引導的經腹腔鏡肝穿刺置管引流/射頻消融治療：（1）手術在手術室進行，仰臥位，建立氣腹，壓力10～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察孔位于臍上2～3 cm正中線；（2）在腹腔鏡的直視下，聯合鏡下超聲引導明確穿刺路徑；（3）腹壁穿刺部位皮膚切開0.2～0.3 cm，鏡下超聲引導按預定的方向、角度逐漸進針至病灶內進行射頻消融治療或置管引流治療；（4）肝邊緣病灶射頻消融需行人造肝周液腹，避免損傷膈肌。

局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯合超聲引導的經皮肝穿刺置管引流/射頻消融治療（見圖1、2）：（1）手術可在雜交手術室或CT室進行，穿刺路徑可選擇右側入路（圖1B）或前入路（圖2B）的逆向穿刺，根據CT掃描確定穿刺部位、方向、角度和進針深度，并測量腹壁穿刺點至病灶表面的距離、病灶的縱徑和橫徑；（2）囑患者緩慢深呼吸，間斷正確屏氣，確定使用超聲在穿刺路徑上方平行于穿刺路徑可隨呼吸逆向間斷監測到病灶及穿刺路徑（圖1C）；（3）常規消毒、鋪巾、腹壁穿刺部位局麻，穿刺部位皮膚切開0.2～0.3 cm，超聲聯合CT引導監測，按預定的方向、角度逐漸進針至病灶內進行射頻消融治療（圖1D、E）或置管引流（圖2C、D、E）治療；（4）術中疼痛不能耐受，可給予不插管的靜脈麻醉鎮痛治療；（5）肝邊緣病灶射頻消融需行人造肝周液腹，避免損傷膈肌。

圖1 肝VIII段原發性小肝癌CT聯合超聲引導的經皮肝穿刺微波消融治療

圖2 肝VIII段小膿腫CT聯合超聲引導的經皮肝穿刺置管引流治療

1.3 觀察指標

（1）肝穿刺治療圍手術期相關指標：穿刺時間、穿刺次數、穿刺成功率、肝膿腫穿刺置管成功率、惡性腫瘤消融后殘留率、術后下床時間和術后胃腸功能恢復時間；（2）手術并發癥發生情況分級采用Clavien-Dindo手術并發癥分級標準：Ⅰ～Ⅱ級：切口感染、肺部感染、胸腔積液；Ⅲ～Ⅳ級：腹腔出血、膽漏、膈肌損傷、膽道出血、氣胸；Ⅴ級：死亡；（3）回顧性調查手術后患者手術和疼痛的接受程度。

1.4 患者手術和疼痛的接受程度調查問卷

調查問卷由李克特5 級量表[5]組成的單選題構成，共10題，A表示“完全接受”=5分，B表示“可以接受”=4分，C表示“不確定”=3分，D表示“不能接受”=2分，E表示“完全不能接受”=1分。

1.5 統計學分析

所有數據均采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，兩組間計量資料的比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CT+超聲組較腔鏡+超聲組的穿刺時間短、下床時間早、術后胃腸功能恢復時間早，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組穿刺次數、穿刺成功率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組肝膿腫病例均穿刺置管成功，兩組惡性腫瘤病例消融后殘留率均為零。

表2 兩組手術操作相關的指標比較

CT+超聲組發生肺部感染1 例、胸腔積液1 例、膈肌損傷4 例，腔鏡+超聲組分別為4、4、1 例，另外，CT+超聲組發生腹腔出血2例。兩組總體手術并發癥發生率無統計學差異[9/33（27.3）vs8/30（26.7），χ2=0.003，P=0.118]，均無切口感染、膽道出血、膽漏發生。

CT+超聲組手術后患者手術和疼痛的接受程度高于腔鏡+超聲組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術和疼痛的接受程度[例（%）]

3 討論

目前，經超聲、CT或MRI引導的經皮肝穿刺技術較傳統手術具有創傷小、恢復快、操作時間短、醫療費用低和可重復性強等優點[6-7]，已經廣泛運用于許多需要外科干預治療的肝臟良、惡性疾病。但是，單純的經超聲、CT、MRI等影像學引導的經皮肝穿刺技術在肝Ⅷ段高位病灶的引導穿刺中仍然存在著局限性[8-10]，其原因有：（1）肝Ⅷ段病灶靠近膈頂，周圍有胸腔和肺組織包繞，單純的超聲引導難以實現實時定位和監測；（2）盡管可以通過人造右側胸腔積液抬高肺組織，超聲引導或CT引導經胸腔和膈肌穿刺肝Ⅷ段病灶，但是該路徑容易引起肺部炎癥，胸腔積液和胸腔膿腫，以及局部嚴重的疼痛感，甚至有造成呼吸衰竭發生死亡的風險；（3）肝Ⅷ段病灶經皮逆向穿刺無論入路如何選擇，穿刺路徑均較長，CT定位后在呼吸幅度的影響下，針道容易偏離預定的穿刺路徑；（4）肝Ⅷ段病灶鄰近膈肌、心臟和第二肝門等重要組織器官，超聲和CT引導的穿刺技術不熟練導致穿刺風險高，失敗率高；（5）肝Ⅷ段病灶經皮逆向穿刺缺乏實時監測，容易進針或置管過深，穿透肝臟造成肝臟的出血和膈肌的損傷；（6）為避免損傷膈肌和第二肝門等重要組織器官，微波/射頻消融范圍不能覆蓋到惡性腫瘤病灶外側0.5～1.0 cm的肝組織[11]。

我院借助CT準確的定位引導和超聲動態的實時監測，聯合引導為肝Ⅷ段小肝癌和膿腫的患者進行局麻或不插管的靜脈麻醉下經皮肝穿刺治療，獲得了良好的效果。治療經驗包括：（1）由熟悉肝臟解剖并熟練掌握超聲和CT引導的肝穿刺技術的肝臟外科醫師操作，可與有經驗的影像科和超聲科醫師聯合尋找病灶；（2）肝Ⅷ段病灶的穿刺部位多選擇在上腹部經右側腹直肌或偏內的肋間隙或肋緣下，穿刺方向為逆行向后上；（3）由CT先行確定逆向穿刺的位置和路徑，再由B超動態監測進針部位和方向以及穿刺過程，避免血管和膽道的損傷，并指引穿刺針朝向肝Ⅷ段病灶的方向，以免因為呼吸影響穿刺位置和進針方向；（4）操作前訓練患者緩慢深呼吸，間斷正確屏氣，使用超聲可隨呼吸在上腹部經右側腹直肌或偏內的肋間隙或肋緣下縱行逆向后上方間斷監測到肝Ⅷ段，并盡可能監測到肝Ⅷ段的病灶，每次保持3 s以上；（5）操作前使用足量的止痛藥物，優先采用局麻，必要時可改為不插管的靜脈麻醉；（6）超聲動態監測過程的同時，因肺部的影響需多次反復聯合CT監測穿刺針是否精準到達肝Ⅷ段病灶中央處，每次進針距離不宜過長（＜2 cm），緩慢短距離進針聯合CT多次反復輔助監測可以提前微調方向，避免穿透肝臟，以及消融時間過長造成損傷，過短影響治療效果等問題；（7）CT提前定位、術中輔助監測和B超全程動態監測的聯合使用可以顯著增加一次性穿刺的成功率，減少腹腔出血和膽漏的發生；（8）對靠近肝Ⅷ段邊緣的小肝癌的穿刺治療，人造肝周積液不但有助于更好地使用B超監測病灶及穿刺過程，并且可避免損傷膈肌和第二肝門等重要組織器官。

本研究發現CT聯合超聲引導組由于避免了全麻和腹腔鏡建立氣腹的時間和創傷，同時與鏡下超聲確定病灶及穿刺路徑的效果相仿，因此穿刺時間、術后下床時間和術后胃腸功能恢復時間均顯著縮短。兩種操作方法的穿刺次數、穿刺成功率、肝膿腫穿刺置管成功率和惡性腫瘤消融后殘留率，以及手術并發癥總體發生率均無統計學差異。但是CT聯合超聲引導組由于穿刺路徑的局限性和操作的間斷不可視性，手術并發癥主要集中在膈肌損傷和腹腔出血，4 例膈肌損傷均由于右側入路穿刺路徑的要求經過右側低位部分膈肌角所致，術后觀察未造成氣胸和胸腔積液；2例腹腔出血均考慮針道出血，1例止血治療后好轉，1例輸血治療（6 U紅細胞懸液，600 mL新鮮冰凍血漿）后好轉。但上述并發癥均發生在早中期開展的病例中，隨著經驗積累，在中后期病例中穿刺部位多選擇在上腹部經右側腹直肌或偏內的肋間隙或肋緣下，穿刺方向為逆向縱行向后上，結合CT提前定位的準確性和B超全程縱行動態監測的熟練掌握、術中緩慢短距離（＜2 cm）進針聯合CT多次反復輔助監測的操作方式，可以避免上述并發癥的發生，并且提高了一次性穿刺的成功率。由于全麻和腹腔鏡手術的影響，腔鏡+超聲組手術并發癥主要集中在胸腔積液和肺部感染，由于全程可視，不造成直接的嚴重后果。另外，由于創傷小、恢復快、操作時間短和醫療費用低等優勢，CT聯合超聲引導的經皮肝穿刺術操作方法在手術后的調查問卷中有著更高的患者接受程度。

綜上所述，局麻或不插管的靜脈麻醉下CT聯合超聲引導的精準經皮肝穿刺技術作為肝Ⅷ段小肝癌和膿腫輔助治療技術安全可行，對于≤3.5 cm的小病灶穿刺，與全麻下聯合鏡下超聲引導的經腹腔鏡肝穿刺技術治療效果相近，且手術時間更短、手術創傷更小、接受程度更高。由于其操作難度和潛在操作風險更高，建議由熟悉肝臟解剖并熟練掌握超聲和CT引導的肝穿刺技術的肝臟外科醫師，在有經驗的影像科和超聲科醫師聯合配合下進行。