人口老齡化對公共衛(wèi)生服務(wù)提出的挑戰(zhàn)及對策

程懷志，郭斌，宋佳瑋，李玉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，人口老齡化是大多數(shù)國家必須立即或未來正視的難題。中國，既是經(jīng)濟(jì)快速增長的國家之一，又是世界上人口最多、老年人口最多的國家，與其他面臨低生育率及老齡化困境的國家一樣，越來越受到關(guān)注。中國于1999年就提前步入了老齡化社會，20年來，增長較快。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年底，中國60歲及以上老年人口累計(jì)2.54億(占比18.1%)，其中65歲及以上人口高達(dá)1.76億(占比12.6%)；80歲及以上高齡老人超過3 200萬人(占比2.3%)[1]。未富先老的人口結(jié)構(gòu)對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求增加，并帶來了許多重要的社會經(jīng)濟(jì)問題，特別是2019年老年撫養(yǎng)比較上一年度的16.8%增加了1個(gè)百分點(diǎn)，增幅為近10年最大。這些均對護(hù)理、公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)域提出了更高的要求。中國深知自身面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，一直在積極發(fā)展和尋求解決人口老齡化問題的方法。基于此，本研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來分析中國人口老齡化現(xiàn)狀并探討相關(guān)解決方案，擬為政府相關(guān)部門提供一定的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 人口老齡化對公共衛(wèi)生服務(wù)帶來的挑戰(zhàn)

過去的幾十年里，中國人口老齡化速度很快。由于中國的獨(dú)生子女政策和低死亡率，老年人口比例持續(xù)快速增長，增加了本已陷入困境的醫(yī)療保障體系的壓力。

1.1 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不足，部分需要未能轉(zhuǎn)化成有效的需求

中國老年人口數(shù)量巨大，但整體健康狀況卻不容樂觀。數(shù)據(jù)顯示，超過1.8億的老年人患有慢性病，比例高達(dá)75%[2]。徐麗[3]早期研究表明，老年人總體健康狀況低于平均水平，60歲及以上老年人中70%～80%患有慢性病，老年人患病率是總患病率的4.2倍。宋晨曉等[4]研究顯示，調(diào)查地區(qū)老年人患病率為75.4%，主要為慢性病，慢性病患病率為64.2%，就診率僅為45.8%。劉竟芳等[5]研究表明，老年人的慢性病患病率是總?cè)丝诘?.2倍，每個(gè)老年人通常患有2～3種不同的疾病。同時(shí)，隨著人口老齡化程度不斷加劇，2種及以上慢性病的患病率也呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢[6]。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》的數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上老年人高血壓患病率是18～44歲居民的5.6倍，是45～59歲居民的1.6倍[7]。老年群體是衛(wèi)生服務(wù)利用的主體，無論是兩周患病、慢性病患病，還是就診率和住院率，均居所有年齡段首位。

2018年第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，65歲及以上老年人的兩周患病率和慢性病患病率分別是58.4%和62.3%，兩周就診率和住院率分別為42.6%和27.2%，均高于國家平均水平。李斯怡等[8]研究證實(shí)，無論城市還是農(nóng)村，成都市老年人兩周就診率(28.8%和23.3%)均低于患病率(34.8%和27.0%)。可見，老年人對衛(wèi)生服務(wù)利用存在一定程度受限，如何進(jìn)一步提高就診率和住院率，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)需要的轉(zhuǎn)化則是今后研究的重點(diǎn)。

1.2 老年人衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重

黃婷婷[9]研究顯示，老齡化人口的增長是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用飆升的因素之一，特別是65歲及以上人口死亡率的上升。童小栢[10]研究顯示，人口老齡化與人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用均呈正相關(guān)，但人口老齡化對人均門診費(fèi)用的彈性略高于人均住院費(fèi)用，人口老齡化進(jìn)程加快會引起醫(yī)療費(fèi)用增加。Wang等[11]對上海市2015年常住人口各年齡段醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)60～64歲人群中存活下來的人在余生中預(yù)期的全部醫(yī)療費(fèi)用占他們一生的75.6%。高齡組的醫(yī)療費(fèi)用占其終身生活費(fèi)用的38.8%，其中門診/急診占38.2%，住院占39.5% 。周少甫等[12]研究表明，與其他年齡段人群相比，老年人的患病率較高、患病時(shí)間較長，因此老年人對醫(yī)療服務(wù)需求會隨數(shù)量增加而增長，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇上漲。傅利平等[13]研究表明，調(diào)查人群中近一半的中老年人患有2種及以上慢性病，導(dǎo)致患者更多對門診及住院服務(wù)利用，引發(fā)更高的門診自付費(fèi)用。研究證實(shí)，老年人慢性病高發(fā)的直接后果就是醫(yī)療費(fèi)用增多[11]。

人口老齡化已成為醫(yī)療費(fèi)用增加的驅(qū)動因素。因?yàn)殡S著年齡增長，健康狀況逐漸變差，患病率增加，其門診服務(wù)和住院服務(wù)利用明顯高于其他年齡段人群，衛(wèi)生資源消耗量大，老年人的醫(yī)療支出水平顯著超過一般人群，這就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求和費(fèi)用上升。

1.3 老年人對護(hù)理服務(wù)需求巨大，且日益多樣化

越來越多老年患者患有常見的慢性病和老年疾病，同時(shí)，患有HIV、染色體脆弱癥等難治性和罕見疾病的患者正逐漸衰老[14]，因此老年人的護(hù)理需求量更大。

中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查研究顯示，中國老年人在日常生活能力中的殘疾隨年齡增長而增加，65～69歲的殘疾率<5%，80～84歲的殘疾率<20%，90～94歲的殘疾率上升至40%左右，表明老年人急需日常生活救助和老年護(hù)理[15]。王榮等[16]研究表明，湖北省松滋市農(nóng)村老年人的護(hù)理需求主要包括健康咨詢熱線電話、健康檔案、緊急救護(hù)服務(wù)、定期健康檢查和安全用藥指導(dǎo)等。老年人的護(hù)理需求不僅限于單純的健康服務(wù)需求，而是一個(gè)融健康服務(wù)和日常生活照顧為一體的綜合性服務(wù)需求。董靜靜等[17]研究表明，在老年人的長期護(hù)理需求中，排名依次為助老服務(wù)需求、生活護(hù)理需求和臨床護(hù)理需求。其他學(xué)者也得出類似的結(jié)論。劉志鵬等[18]研究顯示，天津市老年人對上門急救服務(wù)、陪同聊天、上門講解健康知識、上門靜脈輸液服務(wù)和陪老年人參加文體活動等居家護(hù)理服務(wù)需求較大。隨著人口老齡化程度不斷加深，疾病譜的變化，失能老人的規(guī)模不斷擴(kuò)大，老年護(hù)理服務(wù)需求迅速上漲。老年護(hù)理將如何熟練地應(yīng)對這些挑戰(zhàn)是一個(gè)值得關(guān)注的問題。

2 討論和對策

2.1 借助基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為老年人群提供老年健康教育，有的放矢

老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相當(dāng)巨大，且隨著人口老齡化而不斷增長。自2009年國家再次強(qiáng)調(diào)基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初級衛(wèi)生保健的重要性以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐步得到完善，尤其是為老年人提供了相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如老年人免費(fèi)常規(guī)體檢、電話咨詢和慢性病指導(dǎo)等。

慢性病已成為老年人的高發(fā)疾病，應(yīng)該引起政府和人們的高度重視，采取相應(yīng)的措施早預(yù)防、早診斷、早治療，做到既能延長生命數(shù)量，也能提高其生存質(zhì)量。研究表明，慢性病通過有效預(yù)防和干預(yù)可以延緩發(fā)病時(shí)間、降低發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。防病大于治病，治未病顯得尤其重要。既然社區(qū)作為健康守門人，承擔(dān)著“六位一體”的職責(zé)，這就為開展老年人健康宣傳動員活動和行為干預(yù)提供了較大便利性，為老年人獲取健康素養(yǎng)知識提供了優(yōu)良的社會環(huán)境。因此，可以針對不同特征的老年人，如不同性別、不同年齡段(低齡老年人、中齡老年人、高齡老年人)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基層單位對其提供不同的健康教育服務(wù)，助力健康中國，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

2.2 擴(kuò)大老年人的護(hù)理服務(wù)，并對老年人提供個(gè)體化護(hù)理，分層管理

隨著時(shí)間的推移，當(dāng)出生率和死亡率的變化趨勢有一定規(guī)律時(shí)，人口增長與年齡呈正相關(guān)，即如果65歲及以上人口在增加，那么80歲及以上人口的比例也在增加[20]。因此，應(yīng)該適時(shí)擴(kuò)大老年人的護(hù)理服務(wù)。

實(shí)際上，65歲和80歲人群的健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況和家庭構(gòu)成差異很大，所以提供的醫(yī)療保健和護(hù)理也應(yīng)因人而異，不能一概而論。不同健康狀況的老年人需要的護(hù)理程度也有所差異，相對健康的老年人可能不需要幫助，有一些健康問題的老年人可能需要一些照顧，而有嚴(yán)重健康問題的老年人則無法照顧自己。因此，現(xiàn)代社會應(yīng)該越來越重視對老年人的個(gè)體化護(hù)理，以適應(yīng)社會結(jié)構(gòu)的變化所帶來的新挑戰(zhàn)。目前，中國尚未對老年人實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，而護(hù)理工作仍主要集中在患者身上[20]。《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》明確指出，老年人健康快樂是社會文明進(jìn)步的重要標(biāo)志。為了給老年人提供一個(gè)安樂健康的晚年，應(yīng)為老年人提供個(gè)體化護(hù)理，同時(shí)，國家也應(yīng)加大培養(yǎng)相關(guān)護(hù)理人員的力度避免人員短缺，提高其護(hù)理能力[21]。

2.3 進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，降低老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

人們健康狀況和醫(yī)療需求會隨著年齡增長而發(fā)生相應(yīng)的變化。同時(shí)隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、收入水平提高和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，人口老齡化對醫(yī)療費(fèi)用的影響已成為醫(yī)療體系面臨的巨大挑戰(zhàn)。

盡管目前中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已實(shí)現(xiàn)95%以上，但保障體系的補(bǔ)償能力、分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)能力十分有限，即其高度和深度還有待完善。所謂高度，就是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了多大比例的費(fèi)用。研究表明，只有當(dāng)居民住院補(bǔ)償水平達(dá)到一定比例(即70%～80%)時(shí)，個(gè)人及其家庭才可以避免發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[22]。所謂深度，就是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了多少服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)際上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷賬目的服務(wù)項(xiàng)目有限，不僅應(yīng)包括重大疾病、住院治療和慢性病等，還應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，針對老年人群建立單獨(dú)的老年人醫(yī)療保障計(jì)劃，實(shí)行較高的醫(yī)療補(bǔ)償水平[23]。因此需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，從根本上緩解有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，彌補(bǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的不足，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率，增加老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性、便利性。

2.4 構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，滿足并實(shí)現(xiàn)老年人護(hù)理需求

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，中國正經(jīng)歷著深刻的社會經(jīng)濟(jì)變革和人口結(jié)構(gòu)的變化，老年人數(shù)量激增，高齡老年人口的數(shù)量也在不斷增長，同時(shí)失能、半失能的比例逐漸提高。數(shù)據(jù)顯示，中國失能、部分失能老年人目前約4 000萬[2]。作為傳統(tǒng)養(yǎng)老保障基石的中國家庭正日益緊張，而潛在的照顧者數(shù)量減少。在這種趨勢下，在政府政策和私營部門舉措的推動下，正規(guī)的長期老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在中國出現(xiàn)并迅速擴(kuò)大[24]。而失能、半失能老年人對護(hù)理的需求更多，且周期時(shí)間長甚至伴隨終身，因此在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支出中，護(hù)理費(fèi)用支出所占的比重會逐漸增加。

但長期照護(hù)持續(xù)時(shí)間長，耗費(fèi)的資源巨大，給有需求的老年人及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，亟需建立可持續(xù)發(fā)展的、科學(xué)合理的老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以滿足他們的護(hù)理需求,提高其生活質(zhì)量，且較高程度上緩解因醫(yī)療費(fèi)用支出所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。