視頻技術(shù)在臨床實(shí)踐技能中應(yīng)用的實(shí)踐研究

滕 鵬 魏小雨 陳馨淇 邵建文 張賽一*

（南京醫(yī)科大學(xué) 江蘇·南京 211166）

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石[1]。黨的十八大以來，我國醫(yī)學(xué)教育蓬勃發(fā)展，為衛(wèi)生健康事業(yè)輸送了大批高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。臨床實(shí)踐技能教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者具備崗位勝任力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于臨床實(shí)踐技能操作要點(diǎn)多、過程規(guī)范嚴(yán)，學(xué)習(xí)者在較短時間內(nèi)很難深刻理解和熟練掌握。近來，基于視頻技術(shù)的教學(xué)方法在臨床技能訓(xùn)練中逐步受到青睞，其原因在于視頻資料可以準(zhǔn)確清晰地還原學(xué)習(xí)者的訓(xùn)練過程，通過回看加深其對實(shí)踐技能操作流程的記憶，其次視頻技術(shù)允許教師和學(xué)習(xí)者之間的交互式評價可以遠(yuǎn)程進(jìn)行，在評價時間上有了更多的靈活度。研究顯示，基于視頻技術(shù)的教學(xué)方法已經(jīng)在體格檢查、醫(yī)患溝通、外科基本操作等臨床基本技能在醫(yī)學(xué)院校中得到廣泛使用。下面就視頻技術(shù)在臨床訓(xùn)練場景中的具體應(yīng)用予以闡述。

1 美國醫(yī)學(xué)院校基于錄像技術(shù)的體格檢查訓(xùn)練[2]

二十世紀(jì)八十年代，美國醫(yī)學(xué)院校普遍存在一個教學(xué)難題即如何通過一種信度、效度及效率都高的方式來評估學(xué)生在臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)中的體格檢查技能。當(dāng)時，臨床專業(yè)的學(xué)生均采用大班級授課，教師數(shù)量和時間、教學(xué)設(shè)備以及其他一些所需教學(xué)資源的限制進(jìn)一步加重了這一問題。為了解決上述問題，一種基于錄像帶的評價方法被用于評估美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床二年級學(xué)生的體格檢查臨床技能。其具體實(shí)施方法是在體格檢查操作訓(xùn)練考核時，學(xué)生被分為三人一組，他們輪流扮演醫(yī)生、病人、錄像師三個角色，每位學(xué)生的體格檢查操作過程都要求被錄制到。每組中的三位同學(xué)在回顧錄像時需使用標(biāo)準(zhǔn)檢核表來評估他們自己以及同伴的操作表現(xiàn)。教職工在回顧學(xué)生錄像時也使用相同檢核表來評價他們的操作表現(xiàn)。

這種錄像技術(shù)的評價方法有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）學(xué)生通過扮演病人替代標(biāo)準(zhǔn)化病人，使得在教學(xué)日程安排和評價機(jī)會有了更多的靈活度和便捷性。（2）技術(shù)人員可以運(yùn)行和監(jiān)控錄像場景，確保了錄像資料的完整性。（3）教師能自由支配時間來審核考試過程，提高了考核質(zhì)量。（4）基于檢核表的自評互評方式為同學(xué)們的體格檢查操作表現(xiàn)提供了客觀的評價指標(biāo)。

上述訓(xùn)練考核方式也存在以下不足：（1）學(xué)生由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，在扮演病人時對某一疾病癥狀和體征的演繹很難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的程度。（2）基于檢核表的自評互評方式無法有效控制評分者的主觀隨意性即觀察者間和觀察者內(nèi)評分的可靠性難以把控。

2 荷蘭醫(yī)學(xué)院校基于視頻技術(shù)的醫(yī)患溝通考核[3]

二十一世紀(jì)初，荷蘭醫(yī)生數(shù)量已滿足不了國內(nèi)民眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，這促使荷蘭政府通過增加醫(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)來解決醫(yī)生短缺的問題。為了確保畢業(yè)生的培養(yǎng)質(zhì)量，阿姆斯特丹大學(xué)提出一種計(jì)算機(jī)化的客觀結(jié)構(gòu)化視頻考試(OSVE)方法，此方法首先在該校溝通技能課程進(jìn)行試點(diǎn)，主要通過對學(xué)生們的病史采集，突發(fā)壞消息和決策這三種案例問題進(jìn)行定量測量，來了解他們掌握溝通技能的情況。在考試過程中，學(xué)生們通過觀看標(biāo)準(zhǔn)化視頻案例即提前錄制的醫(yī)患互動錄像，在結(jié)束觀看后對錄像中的問題進(jìn)行書面作答，該考試著重測試學(xué)生識別溝通技能，理解技能含義，提供替代溝通方法的能力。

OSVE評估方法的優(yōu)勢在于：（1）標(biāo)準(zhǔn)化視頻案例可向考生展示相同模擬醫(yī)療環(huán)境中的溝通行為，確保了考試內(nèi)容的一致性。（2）基于計(jì)算機(jī)OSVE的考核可以集成不同的媒體資源，如視頻、音頻、語言記錄、問題和答案，豐富了考試內(nèi)容。（3）考試時，學(xué)生根據(jù)自己節(jié)奏獨(dú)立進(jìn)行交互式地程序操作和視頻觀閱，構(gòu)建了一種客觀結(jié)構(gòu)化的視頻考試方案。（4）OSVE可以在較短時間內(nèi)為大量學(xué)生提供同時考試，提高了考試組織效率。

同時它存在的問題有：（1）這種考試模式需要給每位學(xué)生至少配備一名模擬患者和一名評估者，在一定程度上增加了組織考試的難度。（2）評估者之間和評估者自身的主觀因素導(dǎo)致評價分?jǐn)?shù)的不一致，進(jìn)一步降低了考試分?jǐn)?shù)的可信度。（3）每位學(xué)生遇到的模擬病人和需要回答的問題都是不變的，這種考站設(shè)置方式不能真實(shí)反映考生水平。

3 英國醫(yī)學(xué)院校基于視頻記錄的醫(yī)患溝通同行自評互評反饋[4]

英國哥倫比亞大學(xué)肯德爾教授在其發(fā)表的文章中探討了基于視頻的同伴反饋的可接受性和可行性。參與研究的5名風(fēng)濕科醫(yī)生每人需提供與4位病人進(jìn)行溝通的視頻，通過使用五分量表法來評估同行的視頻，參與者可以在視頻的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行注釋并提供合理建議。研究要求五位醫(yī)生需回顧自己以及同伴與4位病人交流的視頻并完成自我反饋，系統(tǒng)實(shí)時記錄參與醫(yī)生針對自我以及同行的反饋。

基于視頻的遠(yuǎn)程評價模式具備以下優(yōu)勢：（1）評價者在醫(yī)患交流期間，不會對溝通雙方產(chǎn)生任何肢體或言語上的干預(yù)，使得雙方接觸更加自然真實(shí)。（2）被評價者可以通過回看錄制的視頻而不是依賴單純記憶來解釋評價者的評論，使得評價的對錯與否有據(jù)可查。（3）評價者與被評價者允許異地異時進(jìn)行評價，增加了評價的自由度和靈活性。（4）系統(tǒng)保存評價記錄，可以滿足后續(xù)的審查需要。（5）評價者通過反復(fù)觀看為自我評價和反思實(shí)踐提供了更多的可能。

然而該模式也存在潛在挑戰(zhàn)：（1）醫(yī)生同行可能不愿分享與患者的溝通視頻，而該方式也被視為剝奪了評價者與被評價者現(xiàn)場互動交流的機(jī)會。（2）被評價者無法深入理解評價者的批評，這種當(dāng)面的評價方式可以幫助他們更好地解決和改進(jìn)問題。（3）異步評價延遲了對被評價者的反饋，降低了反饋的及時性和潛在有效性。（4）病人或醫(yī)生出于對隱私的保護(hù)，可能不喜歡被記錄。

4 中國醫(yī)學(xué)院校基于視頻記錄的體格檢查學(xué)生自評互評訓(xùn)練

每年，南京醫(yī)科大學(xué)平均有1000多名的臨床專業(yè)三年級學(xué)生要同時學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》和《外科學(xué)總論》的課程。為解決臨床實(shí)踐教學(xué)中的師生配比不足、教師工作量大、課外學(xué)生無法得到訓(xùn)練等問題，我校開發(fā)了一款針對臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練評價系統(tǒng)。在前期，團(tuán)隊(duì)為研究該平臺的教學(xué)實(shí)用性[5]進(jìn)行了的教學(xué)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用系統(tǒng)的研究組的體格檢查技能分?jǐn)?shù)要明顯高于對照組。同時，在理論知識考試中，研究組的成績也高于對照組，這說明系統(tǒng)不僅可以提高學(xué)生的體格檢查技能，還能提高其臨床技能理論知識水平。

該系統(tǒng)的優(yōu)勢在于學(xué)生可以自主預(yù)約訓(xùn)練項(xiàng)目，預(yù)約審核通過后可獲得訓(xùn)練場地、教學(xué)模具和器械進(jìn)行自主訓(xùn)練。該系統(tǒng)采用教師評價、學(xué)生自評、同伴互評、系統(tǒng)評分等多元化的考核評價方式，解決了教師帶教、評價時間不足的問題，提高了學(xué)習(xí)、評價的效率，同時還培養(yǎng)了學(xué)生自我評價和評價他人的能力意識。

然而，該平臺也存在如下問題：（1）由于學(xué)生和教師在教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)上存在理解差異，學(xué)生評價、同伴評價難以完全替代教師評價。（2）日常訓(xùn)練如果沒有教師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，將無法保證訓(xùn)練流程的規(guī)范性。

5 小結(jié)

通過對臨床技能訓(xùn)練過程進(jìn)行視頻記錄以及基于視頻技術(shù)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，為臨床實(shí)踐技能教學(xué)考核提供了一種全新模式，這種高效配置臨床教學(xué)資源的技術(shù)，提高了訓(xùn)練考核的效率與質(zhì)量。但不可否認(rèn)的是目前視頻技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用存在軟硬件設(shè)備昂貴、師生接受度不高（涉及隱私、評價角色轉(zhuǎn)換）、設(shè)備的便攜性應(yīng)用效果不佳、對視頻傳輸、存儲要求高等問題有待繼續(xù)完善。但我們相信隨著科技的不斷發(fā)展和國家對該項(xiàng)技術(shù)的日益重視，這些問題都會隨之化解，期待視頻技術(shù)在臨床技能教學(xué)中的普及開展。