厥陰病辨治法在兒科臨床的應用

朱小東

摘要：《傷寒論》中厥陰病的條文爭議歷來較多，但在病機屬寒熱錯雜，本虛標實的認識上則比較一致，因其證情的復雜性，且常常出現在疑難病例及重癥中，因此掌握厥陰病的辨治很重要。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎常不足，病后失治、誤治，或過用攻伐，常使病陷厥陰。

關鍵詞： 厥陰病;寒熱錯雜;烏梅丸

厥陰病脈證并治篇在《傷寒論》一書六經中是公認比較難理解的，篇中大部份條文伴以“厥”字行文，卻字里行間與“熱”糾纏不清，令人疑竇叢生。完全不像陽明病單純屬熱，清法、下法可解;太陰病單純屬寒，理中四逆輩溫之則安。而是看著是熱卻還藏著寒，如治“蛔厥，又主久利”的烏梅丸證;“咽喉不利，唾膿血，泄利不止”的麻黃升麻湯證;或者看著是寒但卻是如假包換的熱，如“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”;或者“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯”的真寒假熱。于是兩千年來爭議不斷，厥陰病到底討論的是什么病？病位在哪？病機又是什么？筆者比較贊同病位在半表半里間，有陰證機轉，并不固定哪一經哪一臟。因此在臨床上只要排除表證和性質上單一的里證，病機上只要具備寒熱錯雜、本虛標實的就歸為厥陰病，治從厥陰法。厥陰病篇中其他條文字面帶“厥”，實質上純屬寒證、純屬熱證的條文都是為了鑒別診斷而出。

病案舉隅

案例一：

王某，女，11歲，2019年10月15日就診。主訴：腹瀉半月余。現病史：患者為本院同事小孩，半月前飲食不慎后出現腹痛伴發熱，粘液膿血便，每天腹瀉七八次，里急后重。急診考慮為感染性腹瀉，立即予以頭孢他啶輸液三天，膿血便消失，就自行停藥。哪知一天后上述癥狀復作，又繼續輸液五天，大便雖然有黏液未轉正常，但大便常規檢查未見膿細胞，停消炎藥，繼續口服雙歧桿菌。不料兩天后粘液膿便又現，肛腸科會診后認為細菌已發生耐藥，更換另一種抗生素繼續治療。三天后復查大便常規：白細胞2—3個，并且出現了霉菌（+），已經出現了菌群失調。只好停用抗生素，尋求中醫治療。查體：T37°C，神志清，精神稍萎，全身皮膚無皮疹出血點，頭無畸形，咽不充血，唇不紺，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，心臟未及異常，腹平軟，肝脾肋下未及腫大，臍周輕壓痛，麥氏點壓痛（—），腸鳴音活躍，神經系統未及異常。輔檢：糞RT：白細胞2—3個，霉菌（+）。刻下：無寒熱身痛，頭部有汗，手足涼，口干欲飲，食欲正常，但食后則腹脹，不多時就腹瀉，每天3-5次，有粘液無血，小便稍黃，舌紅，苔薄黃膩，脈細弱。中醫診斷：泄瀉—上熱下寒屬厥陰，方選烏梅丸加減。

烏梅18g???? 白芷6g???? 桂枝6g???? 黃連6g

黃柏6g????? 當歸6g???? 黨參8 g???? 干姜3g

附子3g????? 煨木香6g?? 炒白術10g?? 川椒3g

三付水煎100ML? 日二服

因方中黃連太苦，患兒艱于服藥，無奈學肛腸科之灌腸法，早晚一次，一劑后腹瀉即止，三劑用完諸癥皆失。患兒苦于用藥太久，堅決不肯再鞏固治療，遂停藥，隨訪至今未發。

按：本案患者病因飲食不潔，感受濕熱穢濁之邪，蘊結腸腑，導致腑失通降、氣血壅遏、運行不暢，釀腐成膿，進而發生腹痛腹瀉、粘液膿血便。初始西醫用消炎藥治療正確，效果亦不錯，可惜未能規范治療，用足療程，致病情反復，死灰復燃。之后雖西藥未斷，但半月之后除粘液便，口干欲飲，舌紅，苔黃膩這些原有的陽明濕熱證外，又增添了食后不久則腹脹、腹瀉，手足涼，脈細弱的太陰病癥狀，況且糞檢中又出現了霉菌。此時如果再一味使用苦寒抗生素則脾陽越傷，泄下癥狀必遷延不愈，必須虛實兼顧，寒熱同調。方選烏梅丸加減，藥用黃連、黃柏清陽明上熱，燥濕止痢;附子、桂枝、干姜、川椒、黨參、炒白術溫運太陰脾陽;當歸柔肝和血，行血則便膿自愈;烏梅收斂止瀉。仲圣選用的烏梅丸未用一味殺蟲藥，卻能安蛔、下蛔，無它，調寒熱，平虛實，斷其生存根本而已。一如本案，拋開細菌、霉菌不談，只要方證、病機相應，復其臟腑功能則安，疾病自除。

案例二：

李某，男，7歲，2016年05月16初診。主訴：發熱咳嗽一周，腹瀉兩天。現病史：患兒一周前受涼后出現畏寒、發熱，熱峰40°C，伴咽痛，咳嗽，自服感冒藥及消炎藥三天未見好轉，于于本院中醫診斷：咳嗽----肺熱脾寒屬厥陰，方選麻黃升麻湯加減。

麻黃4.5g???? 升麻10g????? 生石膏30g??????? 知母10g

麥冬10g????? 炒當歸6g?????? 炒白芍10 g????? 干姜4.5g

炙甘草3g?????? 茯苓10g????? 炒白術6g??????? 黃芩10g

杏仁10g

三劑?? 水煎100ML? 日二服

按：明代醫家萬全提出：“小兒陽常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足、腎常不足”，本案患兒肺炎為感受外邪，閉郁肺氣，肺之宣發肅降功能失常，痰熱蘊肺，氣機上逆，而發熱、咽痛、咳嗽、咳痰不止。初始治療西醫用頭孢抗生素和阿奇霉素常規消炎并無多大不妥，但阿奇霉素最常見的副反應就是胃腸道的不舒服，無論靜滴或口服，損傷脾胃功能時有發生，常使患兒出現惡心嘔吐，腹痛，腹瀉等癥狀。因此如無支原體感染證據，不建議輕易給患兒使用。

結語：

“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”除上述典型厥陰病的上熱下寒手足逆冷外，兒科常見的還有乳蛾所致的手足逆冷，伴精神萎靡貌似少陰病，但同時高熱，唇紅，咽喉腫痛，此為論中提及的“厥深者熱亦深”，病機為表閉熱郁，而非上熱下寒的厥陰病。治療當以辛涼清解，當用銀翹散合白虎湯加減，必要時合用涼膈散以瀉代清，可以很快截斷扭轉病勢。隨著機體正氣的恢復，病毒也好，細菌也罷，失去生存的土壤，就容易清除了。《素問·脈要精微論》：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”厥陰病排在全書最末，不只是傳變的順序，更是其病變的復雜使然。

參考文獻：

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汪受傳.中醫兒科學【M】. 北京：中國中醫藥出版社，2007：2-3

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