社區護理服務模式的探索與實踐

【摘要】隨著社會的發展和疾病譜的改變，人們對健康的關注日益提高，對社區護理服務的需求也日益增長，社區護理已成為二十一世紀護理發展的主要方向和新熱點。根據《上海市護理事業發展實施方案（2017-2020）》，徐匯區2017年開始本區“社區護理”試點工作，現將主要做法和經驗進行介紹，為其他社區提供借鑒。

【關鍵詞】社區護理;社區居民;醫療

社區護理的內涵和要求

人口老齡化已成為一個世界性的問題，人口老齡化帶來許多相應的社區保健要求。社區家庭護理是社區護理工作的重要組成部分，維護老年人的健康是社區家庭護理工作的重點，據報道我國目前的社區家庭護理狀況已不能適應形勢的需要。中國護理事業 “十三五”發展規劃綱要中，已明確指出醫療機構需延伸護理服務至家庭和社區，為符合條件的慢性病患者提供專業的居家護理服務。

目前，上海社區護理工作大多局限于服務站內，提供服務較單一，以治療、注射為主，很少出現在訪視家庭過程中。社區護理在主動開展健康教育和調動社區人口的保健意識，樹立全民預防和全民健康活動方面與滿足社區不同人群的保健能力方面還存在一定的差距。護理服務的內涵仍然停留在對患者進行功能性護理層面上，還未實現以人為本的服務理念的根本轉變，多元化、整體性的服務模式尚未形成，參與家庭醫生團隊服務還不夠深入，不能滿足人民群眾日益提高的健康服務需求。

社區居民多以老年患者為主，他們對護理的傳統項目特別是靜脈補液比較熟悉，對護士的專業技術和服務態度較為滿意，說明社區衛生服務中心的護士具有較好的服務意識。但是，對于護士還能夠提供諸如健康資訊、家庭護理指導、心理指導等服務，社區居民并不了解，這與原先的社區衛生服務政策強調基本醫療為主有一定關系，居民片面的認為護士只能提供輸液服務，無法提供其他相關護理服務。隨著衛生改革的不斷深入，我們應根據社區居民的不同情況采取相應的服務措施，促進社區居民對社區護理的認識程度，提高對社區護理的利用率。

二、主要做法和經驗總結

作為試點單位，徐家匯街道社區衛生服務中心本著“以人為本”的理念，充分考慮服務對象的需求，根據對服務對象的評估情況，運用護理程序，制定并實施護理計劃，提供整體護理。通過教育、指導、培訓等方式，啟發及培養居民的保健意識，幫助居民建立和提高自我護理能力。

（一）推出一套深受居民歡迎的服務項目

徐家匯街道占地4.04平方公里，有29個居委，戶籍人口92915人，常住人口超過11萬，60歲以上老人占到26%，是高度老齡化的街道。工作伊始，我們在進行居民基本醫療需求調研時，就同步考慮居民有哪些護理需求，我們能提供哪些服務，二者要有效結合，不然會勞而無功、事倍功半。堅持以社區居民需求為導向，為此我們自行設計了《家庭護理指導服務需求調查問卷表》，下發社區居民，回收有效問卷300份。調查內容為預防壓瘡、家庭氧療、預防便秘、預防尿路感染、預防老年墜積性肺炎、預防跌倒、預防燙傷、預防糖尿足發生、快速血糖儀使用、注射胰島素、飲食指導、皮膚護理、慢病指導、用藥指導、導管護理、膀胱訓練、院前急救、老年居民安全防范等18項內容。調查顯示需求比例前10位為慢病指導占73.3%、老年居民安全防范占54.2%、飲食指導占50%、皮膚護理占47.5%、預防壓瘡占42.5%、導管護理占41.7%、預防尿路感染占40.8%、預防便秘占37.5%、家庭氧療占34.2%、院前急救占30.1%，根據以上結果分析制訂出一套受歡迎的社區護理服務項目。

（二）打造一支高素質的社區護理隊伍

為順利開展工作，經過挑選組建了一支能力強、熱心社區護理工作的社區護理隊伍。每個站點由2名具有五年以上社區工作經驗、責任心強、溝通能力強的高年資責任護士組成，6個服務站，共12名，特別設立社區護士長崗位。同時，依托市、區護理顧問專家團隊（市衛協、龍華）平臺，進行不同形式人才培養，有專題集中培訓、專家現場指導、外出參觀取經等，加速社區護理隊伍建設，中心領導、護理部重點關心管理，每季度召開一次工作例會，反饋工作開展情況，討論實施過程中存在的問題和難點，對個案進行分析，優秀案例進行交流。

（三）制定一個高標準的社區護理規范

為規范護理行為，確保護理質量和安全，護理部制定了社區服務管理制度、服務流程、編印社區護理服務登記手冊及護理指導記錄單、完善社區護理常規及健康教育知識庫，要求社區護士按照規范進行工作及記錄。

（四）建立一套較完整的社區護理激勵機制

對開展家庭護理指導的人員給予一定的經費保障，可通過對服務對象的數量、質量、滿意度進行考核評估，每月進行通報，并與激勵相結合。同時在今后的職稱晉升、教育培訓、評優評先等方面給予一定傾斜。

（五）開展社區護理工作

1、服務對象：家庭醫生簽約對象及其照顧者

2、服務理念：將整體護理的理念延伸到社區，為社區居民提供有針對性、個性化的社區家庭護理指導。

3、服務內容;通過對社區居民護理指導需求調查結果，開展以老年護理服務體系為主的10項內容：皮膚護理、預防壓瘡、鼻飼護理、導尿管護理、家庭氧療、老年居民安全防范、院前急救指導、慢病指導、藥物指導、飲食指導，并開具“社區護理微處方”。

4、服務形式：

①預約咨詢服務：居民可通過電話、短信、微博、書面通知等形式，預約時間來站點通過面授給予指導。

②上門指導服務：根據居民的需求及病情評估情況，予以上門進行居家護理指導。

5、工作方法：采用整體護理模式

對家庭護理指導的居民都建立整體護理指導方案，期間包括收集資料、護理評估、護理診斷、護理指導、效果評價。首先，對有需求的居民進行評估，然后給予護理診斷（包括現存和潛在的護理診斷）;接著有針對性的制定護理計劃并進行干預、督促、指導;根據病情及居民需求定期進行跟蹤回訪，評價指導效果并歸納小結。要求對以上各個階段的護理服務內容做好記錄。

特點：對每個居民在每個階段根據當時的健康狀況給予一張有針對性、個性化的護理指導處方。

工作流程：

三、工作成效與體會

（一）打造社區護理品牌。經過一段時間的不斷探索，目前已初步形成社區護理“512”工作模式，“5”是5個護理步驟：即對進行家庭護理指導的居民都制訂護理指導方案，期間包括評估、診斷、計劃、實施、評價; “1”是1份社區健康護理微處方：每次指導開具個性化“健康護理微處方”，同時根據居民的性別不同，分別予以男性粉藍色處方，女性粉紅色處方; “2”是2個提高：提高社區患者的自我護理能力、提高家庭照顧者的照護能力。

（二）提升社區居民滿意度。通過2年多的實踐，該服務開展至今已涵蓋徐家匯街道6個服務站、29個居委，對176個家庭社區居民進行系統的社區護理指導，服務1761余人次，社區居民滿意度為98.6%，較去年同期上升2.8%。

（三）促進社區護士服務理念轉變。通過社區優質護理服務的實施，社區護士更加明確自己的工作職責、內容、服務范圍、服務方式，在工作中與家庭醫生的交流溝通也進一步深化，潛移默化中她們的服務理念進一步轉變，增強了主動服務意識。看到社區居民對我們工作的認可，社區護士感到非常有成就，也使社區居民與醫務人員的關系更加緊密。

（四）凸現社會經濟效益。

①對社區居民而言，通過提供社區護理服務，提高社區患者的自我護理能力及家庭照顧者的照護能力，滿足居民需求，讓社區居民得到更優質的服務，提高居民的健康壽命，使居民受益。

②對護理部而言，通過實施社區護理“512”工作模式，打造特色社區護理品牌，提升社區護理人員的綜合能力，鍛煉社區護理隊伍，為社區護士的培養及護理人才梯隊的形成提供保障。

③對中心而言，通過建立社區護理新模式，充分整合社區衛生資源，發揮社區護士的特長，應用和拓展社區護理技術，突出社區護理特色，進一步擴大了護理范圍，以及中心的社會影響，提高了中心的社會效益， 充分體現了中心的公益性。

④對社會而言，社區護理服務新模式的實施，是根據《上海市護理事業發展實施方案（2017-2020）》的要求，延伸優質護理服務至社區，大力發展老年護理服務體系，使更多的百姓受益，能獲得專業的社區護理服務，滿足社區居民對老年護理服務需求的同時，為今后在各家社區衛生服務中心推廣提供了依據。

四、思考和建議

（一）加強社區護士綜合素質。加強培訓，新環境下進一步提升社區護理服務整體業務水平，課程設置與優化，學員培養與培訓已是當務之急。希望能多舉辦較系統地社區護理培訓班，開展國際間交流和合作，一方面可以請專家進行講學，另一方面可以送有關人員出國參觀學習、深造，為滿足社區居民的衛生服務需求提供人才支撐。

（二）利用家庭醫生平臺開展工作。在家庭醫生制工作開展的過程中，護士可以作為家庭醫生助理，參與全科醫生團隊服務工作，進一步梳理出社區護理服務項目清單，可以嘗試醫護組合服務模式，從而減輕家庭醫生負擔，同時做好醫生和患者間的溝通橋梁與健康服務的紐帶。

（三）加大信息化技術的開發和使用。利用已建立的家庭醫生服務信息平臺，建立家庭護理服務信息平臺，資源共享，還將探索建立社區護理績效考核新模式，為該服務的持續發展提供技術支撐和保障。

（四）加大對社區護理工作的投入。目前，社區護理及居家護理服務項目無醫保收費標準，居民也不愿意自己支付此費用，從而制約了社區護理的發展，希望相關部門能有相應機制的轉變，可增加醫保收費項目或社區護理專項經費，以便于為社區居民提供更好的服務。

（五）穩定社區護理隊伍。當今社會對醫務工作者的認可度、消極的輿論導向，社區醫務人員待遇低、職稱晉升受限，這些“副催化劑”都直接影響工作積極性及穩定性。因此，提高基層醫務人員待遇，制定激勵、使用、穩定人才的政策措施，最終形成良好的工作氛圍。

（六）明確社區護理建檔標準。目前，社區護理居家收案條件較模糊，無具體標準，可參照臺灣居家護理收案條件，結合實際情況制定。

參考文獻

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作者簡介：

姓名：李凌凌 性別：女 出生年月：1974年4月 民族：漢 籍貫（具體到省市）：上海市

單位：（上海市徐匯區徐家匯街道社區衛生服務中心;200030） 學歷/職位：大學本科/護理行政管理

研究方向：社區護理管理

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