孤獨癥譜系障礙漏誤診56例分析

吳滿紅 徐寧 常燕群 溫健 余楚嵐 黃雙苗 馮嘉欣 鄧海茵

廣東省婦幼保健院神經康復科，廣州 510010

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是因大腦、神經系統發育障礙而引起的以社會交往與交流障礙、狹窄興趣及刻板重復行為為主要特點的一組神經發育癥候群。近年來，ASD的患病率逐年上升，2020年美國疾控與預防中心公布ASD的患病率為1/54，較2014年公布的1/68明顯增加［1］。國內報道ASD的患病率為3.51‰［2］，是目前我國6歲以下兒童致殘率最高的一類疾病。

ASD通常不是單獨發生的，70%的ASD患者常伴有一種或多種共患病，如注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、智力障礙、焦慮、睡眠障礙等［3］。共病癥狀與ASD癥狀互相影響，加重ASD患兒的臨床癥狀［4］。共患病還可能重疊并掩蓋ASD的癥狀，導致ASD診斷的顯著延遲或漏誤診。另外，ASD的相關表現雖然在嬰幼兒就有可能會出現，但由于就診醫生的認識不足、家長忽略等原因，導致一些ASD的診斷會一直延遲到青春期，甚至到青少年期直接被轉介到精神衛生服務機構［5］。漏誤診導致ASD患兒錯失了早期診斷、早期康復的機會，給ASD患兒帶來深遠的影響。為提高對本病的認識、降低漏誤診率，就廣東省婦幼保健院康復科收集的56例漏誤診的ASD患兒報道分析如下。

臨床資料

1、一般資料

2020年1月至2021年5月在廣東省婦幼保健院康復科收集的曾漏誤診的56例ASD患兒，其中男41例，女15例，男女比例為2.73∶1；年齡1.5～7.3歲，平均3.75歲，其中<2歲6例、2～6歲40例、≥6歲10例。

納入標準：曾漏誤診為其他病征或“正常”者，現診斷符合美國精神障礙診斷統計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DSM-Ⅴ）［6］中ASD診斷標準；在本科室完成第二版孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，Second Edition，ADOS-2）［7］評估并達到ASD確診分數者；在本科室完成Gesell發育量表-中文修訂版評估、相應資料齊全者。排除標準：聽力障礙、視力障礙、運動障礙、遺傳代謝性疾病、神經系統基礎疾病者。

2、臨床表現

56例患兒在社會交往與交流、狹窄興趣及刻板重復行為方面均有不同程度的表現。

2.1、語言障礙 語言發育遲緩49例，自言自語46例，“回聲式”語言41例，語調單一、生硬32例，語言倒退23例，代詞混淆18例，語速過快或過慢14例，完全無語言能力9例，電報式語言5例。

2.2、社會交往障礙 缺乏社交和情緒反應52例，不會與人共享49例，不會找他人尋求安慰38例，眼神對視差45例，呼名反應差44例，缺乏伙伴關系35例，以沖動行為表達交往33例，極度孤獨14例。

2.3、行為問題 刻板重復行為44例，不能安坐42例，興趣狹窄23例，傷害自己或他人、攻擊性行為20例，睡眠差16例，堅持吃有限的幾種食物16例，不怕危險14例，過分依戀某種物品12例，對聲音過度敏感9例，喜歡弄出噪音5例，喜歡自發笑25例。

3、診斷標準

依據DSM-Ⅴ中ASD診斷標準進行診斷，所有患兒均達到ADOS-2中“孤獨癥”或“孤獨癥譜系障礙”的評分標準。ADOS-2評估由2名參加過美國ADOS-2培訓班培訓并取得國際資質認證ADOS-2評估資格的醫生實施完成。語言、認知發育商根據Gesell發育量表測試的發育商數（developmental quotient，DQ）判斷兒童的發育水平：DQ≥85分為正常，75～85分為邊緣水平，<75分為發育落后［8］。

結 果

以在本科室確診之前的第一診斷為準，漏誤診為ADHD 20例（38.2%）、精神發育遲緩17例（20.6%）、語言發育遲緩13例（29.4%）、“正常兒”6例（10.7%）。誤診時間為0.5～5.0年。根據DSM-Ⅴ診斷、分級標準及Gesell發展評估量表評估結果，56例漏誤診的ASD患兒嚴重程度及語言、認知發育水平分布見表1。

表1 56例漏誤診的ASD患兒確診詳情及認知、語言發育水平分布（例）

討 論

1、易誤診的疾病

1.1、易誤診為ADHD ADHD的臨床特征是注意力不集中、多動和沖動。據報道，ASD共患ADHD的患病率為37%～85%［9］，20%～30%ADHD患兒具有孤獨癥特征［10］，60%ADHD患兒存在社交方面的問題［11］。甄別原發病是ASD還是ADHD，具有一定的挑戰性。由于注意力不集中、攻擊性特點及多動沖動行為問題，導致ADHD患兒在交往中不能遵守規則、不合適的多動和入侵性而常常遭到同伴的拒絕。因此，與ASD患兒的社交溝通不良不同，ADHD患兒不是缺乏和其他人的交流，而是與他人相處困難。如果ADHD患兒共患ASD，社會功能損傷較一般ADHD患兒明顯增加。研究發現，有20%的ASD患兒最初診斷為ADHD，而最初診斷為ADHD的患兒在6歲以后接受ASD診斷的可能性要高出近30倍［12］。本研究中，20例誤診為ADHD，但進一步觀察發現，均有社交困難的ASD核心障礙表現。

1.2、易誤診為全面發育遲緩或智力障礙 60%～70%的ASD患兒伴有智力障礙，這類患兒易誤診為全面發育遲緩或智力障礙。究其原因，一方面，可能由于早期一些ASD患兒的譜系特征不明顯或尚未出現，而語言、認知、運動等發育又較同齡兒落后；另一方面，部分全面發育遲緩、智力障礙患兒伴有“吃手”“撞頭”等刻板行為；同時，由于語言的落后，部分患兒亦可能出現“鸚鵡學舌”的與ASD相類似的語言特征。但是，全面發育遲緩、智力障礙患兒常有主動社交意愿，而語言、社交常與認知水平表現出同等程度的遲緩。反觀ASD患兒，他們缺乏與他人的社交互動，語言、社交與認知水平發展常不均衡。而合并智力問題的ASD人群，社會互動與溝通功能水平明顯低于他們的智力水平。

1.3、ASD易誤診為語言發育遲緩 語言發育遲緩是指發育中的兒童因各種原因所致的在預期時間內未能達到與其實際年齡相應的語言水平，但不包括由于聽力障礙引起的語言發育遲緩。發病率為3%～7%［13］。研究報道，隨著時間的推移，部分語言發育遲緩兒童語言問題在學齡前期可出現追趕而達到正常同齡兒水平，一定比例的語言發育遲緩癥狀可能會一直持續到成年。持續的語言問題不僅影響兒童語言的理解和表達能力，社會適應性、認知能力、交往能力及其他行為的發展也會受到一定程度的影響［14］。但語言發育遲緩兒童有主動社交的能力和意愿，語言延遲只是導致語言發育遲緩兒童的暫時性社交退縮或一定程度的影響。ASD患兒在語音、聽覺感受和理解能力、與視覺相關的理解方面的損害較語言發育遲緩更加嚴重。在語言表達方面，ASD患兒往往表現出出高度異質性：常出現重復或刻板的單詞或短語、無意義單詞、新詞、韻律異常等。ASD的語言發育結局亦表現出譜系性特點，有些可以“滔滔不絕”，而25%的ASD患兒可能終生無法發展出功能性的語言［15-16］。另外，20%～40%的ASD患兒會在2～3歲時產生語言能力倒退或喪失［17］，而語言發育遲緩極少出現語言倒退的情況。

1.4、高功能ASD（high function autismspectrumdisorder，HF-ASD）易漏診 HF-ASD通常被界定為智商≥70或發育商≥75的ASD兒童［18］，其智能發育水平正常或高于普通兒童。由于智商正常，一些父母往往認為HF-ASD的問題不大而未帶孩子就診。研究發現，盡管HF-ASD兒童持續存在核心缺陷，但他們常通過“補償”策略來減輕、掩蓋自身癥狀對適應能力的影響。良好的智商可能有助于從ASD記憶中提取所學信息或社會“規則”，而會推斷他人心理狀態或心理方面的困難亦是導致ASD社交技能困難降低的原因［19］，從而在一定程度上掩蓋了ASD的核心癥狀。與正常兒童相比，HF-ASD患兒在社會、適應和學術領域的總體發展軌跡更差，更容易患上不同的共病［20］。因此，一些HF-ASD患兒在接受ASD的準確診斷之前，經常會被誤診為ADHD、學習障礙、強迫癥或其他與兒童表現的特定方面相匹配的疾病。而在對待ASD相關的困難行為和損害常方面，被解釋為HF-ASD患兒的故意不當行為，造成漏診［21］。本研究中，11例HF-ASD中有5例誤診為ADHD、1例誤診為語言發育遲緩、5例被認為“正常”。而通過DSM-Ⅴ評估，均達到了ASD的診斷分。

2、避免漏誤診的措施

2.1、加強ASD知識的科普宣教、提高ASD相關從業人員的專業水平 家長、醫生均可導致ASD的診斷延遲。家長是發現孩子問題和帶孩子就診的關鍵。研究發現，家族中有ASD者、家長的社會經濟地位等均影響著ASD的就診、診斷年齡［22］。另外，應加強專科醫生、老師等從業人員對ASD癥狀的理解和核心特征的認識并進行警惕性的常規檢查，在以ASD共病性障礙為主訴的病例時，均應考慮ASD的可能。

2.2、ASD的診療專科化、分級診療 美國兒科學會推薦ASD篩查作為18、24月齡嬰幼兒常規保健內容之一，以進行全面的發育篩查和監測［23］。國內陳強等［24］對市初級衛生保健人員進行ASD早期篩查及早期識別專項繼續教育培訓，應用初級衛生保健機構進行一級篩查、專科醫院確診的“篩查-確診”ASD二級早期篩查模式，研究證實該模式可早期發現ASD患兒、降低ASD患兒診斷年齡，是可行的ASD早期篩查管理模式。

2.3、多學科團隊合作診療 提高診斷、治療的精準性評估是診斷和干預的基礎。由于ASD的病因復雜，涉及的功能障礙廣泛，聯合國殘疾人權利公約、美國兒科學會等均建議進行多學科團隊［25］評估、干預指導，以對ASD的診斷、教育、健康和社會關懷等方面的決策制定提供支持。該模式在我國仍處于探索階段，但隨著對ASD的深入認識，該模式亦可能成為我國未來ASD的診療趨勢。

2.4、選擇合適的篩查、診斷量表 篩查時，建議采用靈敏度較高的修正的幼兒自閉癥檢查表（M-CHAT）或CHAT-23進行篩查。美國兒科學會推薦一級篩查工具以M-CHAT為佳［23］。在ASD診斷方面，ADOS和孤獨癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview Revised，ADI-R）是 目 前國際 公認的ASD診 斷“金標準”［7］，而ADOS-2和ADI-R被認為是診斷ASD最重要的診斷工具［26］。本科室、國內已有專家對其進行引進、應用［27］，但均未本土化。使ADOS-2、ADI-R適當地本土化并在中國推廣使用，是我們今后努力的方向。

綜上所述，ASD是一組常見的神經發育障礙癥候群。對于有語言發育遲緩、行為問題、不合群的嬰幼兒均應進行ASD篩查，再用系統的評估診斷方法對篩查陽性、可疑者進行評估、診斷。早期診斷意味著可早期干預、康復，意味著更好的預后；早期診斷亦能讓認為他們“總是調皮、搗亂”的家長、老師、同學等多一份理解，從而為ASD患兒提供更好的社會環境并合理的規劃未來。總之，ASD的診斷和治療均是未來研究ASD的必要組成部分，而加強ASD的宣教、提高ASD的診斷水平、防止ASD的漏誤診是我們每一個醫務人員任重道遠的責任和義務。