嚴重高乳酸血癥在心臟術(shù)后發(fā)生的影響因素及對不良預(yù)后的預(yù)警價值

張 璐，黃梓賢，吳 嵐，張崇健

（廣東省人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護二科，廣東廣州 510080）

動脈血氣分析中血液的乳酸水平正常值為1～1.5 mmol/L，高乳酸血癥一般是指乳酸水平高于2 mmol/L[1]。當機體組織處于低血流量、應(yīng)激狀態(tài)或動脈血氧飽和度含量降低的情況時，糖的有氧過程將受到損害，三羧酸循環(huán)無法順利完成，無氧酵解的途徑便被激活，從而產(chǎn)生大量乳酸。生理狀態(tài)下，乳酸的生成和清除維持動態(tài)平衡，生成增加或消除減少都會導(dǎo)致高乳酸血癥[2]。張小貞等[3]研究顯示，術(shù)后24 h動脈血乳酸≤2 mmol/L時病死率0%，而≥8 mmol/L時，病死率達66.7%。高乳酸血癥是心臟術(shù)后常見的代謝紊亂，動脈血乳酸水平越高，持續(xù)時間越長，表明病情越危重，死亡率越高，預(yù)后越差。因此，高乳酸血癥不僅是組織缺氧的表現(xiàn)，更是疾病嚴重程度的體現(xiàn)。心臟術(shù)后常見的代謝紊亂包括高乳酸血癥，動脈血乳酸水平與手術(shù)后患者的病情危重程度和死亡率存在正相關(guān)性。心臟術(shù)后乳酸升高與否及其對預(yù)后的影響是目前國內(nèi)外的研究熱點，但與疾病程度相關(guān)性更高的嚴重高乳酸血癥研究卻較少。ICU是一個專科性極強的科室，心臟術(shù)后的患者病情重，病情變化快，突發(fā)事件多，任何工作上的疏忽均可能導(dǎo)致嚴重后果，對術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量要求很高[4]。本研究旨在探討心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥患者的相關(guān)危險因素及對不良預(yù)后的預(yù)警價值，為今后在層級管理模式下提高術(shù)后治療質(zhì)量提供依據(jù)和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2019年9月廣東省人民醫(yī)院收治的181例心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護治療病房（CSICU）監(jiān)護治療的成年患者為研究對象進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后入室即刻動脈血氣初始乳酸水平將患者分為嚴重高乳酸血癥組（18例，乳酸濃度＞6.0 mmol/L）和非嚴重高乳酸血癥組（163例，乳酸濃度2～6 mmol/L）。嚴重高乳酸組患者中男性11例，女性7例；平均年齡（50.10±14.00）歲。非嚴重高乳酸組患者中男性72例，女性91例；平均年齡（46.30±15.10）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會批準。診斷標準：參照《心臟手術(shù)中的高乳酸血癥》[5]中有關(guān)高乳酸血癥的診斷標準。納入標準：行體外循環(huán)輔助下心臟手術(shù)的患者。排除標準：①入室血液乳酸＜2 mmol/L；②ICU時間＜24 h。

1.2 研究方法 患者入ICU后即刻抽取一份動脈血液標本，送檢血氣分析，依據(jù)乳酸水平，將乳酸濃度＞6.0 mmol/L患者納入為嚴重高乳酸血癥組，乳酸濃度2～6 mmol/L的患者納入為非嚴重高乳酸血癥組。比較分析兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標，分析嚴重高乳酸血癥發(fā)生的相關(guān)因素及對患者預(yù)后的預(yù)警價值。

1.3 觀察指標 ①通過查詢電子病歷，回顧性收集兩組患者相關(guān)資料。基線資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量；術(shù)前因素：心電圖房顫；術(shù)中因素：主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間；術(shù)后因素：肌酸激酶同工酶MB、術(shù)后即刻肌鈣蛋白、血管活性藥物指數(shù)。②將術(shù)后發(fā)生血液凈化治療、重新氣管插管、IABP輔助、ECMO輔助、心肺復(fù)蘇、院內(nèi)感染及死亡的定義為不良預(yù)后。③采用ROC曲線評價嚴重高乳酸血癥對心臟術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)警價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析嚴重高乳酸血癥發(fā)生的相關(guān)因素；采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析嚴重高乳酸血癥與心臟術(shù)后不良預(yù)后之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥的單因素分析 嚴重高乳酸組患者體質(zhì)量、術(shù)前房顫占比、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后肌酸激酶同工酶MB、術(shù)后即刻肌鈣蛋白及血管活性藥物指數(shù)均較非嚴重高乳酸組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥的單因素分析

2.2 心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥的多因素Logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素賦值后，采用多因素Logistic回歸模型分析心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，體外循環(huán)時間為心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 心臟術(shù)后嚴重高乳酸血癥的多因素Logistic回歸分析

2.3 嚴重高乳酸血癥對心臟術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)警價值分析 采用ROC曲線評價嚴重高乳酸血癥對患者不良預(yù)后的預(yù)測效果，提示嚴重高乳酸血癥對患者不良預(yù)后有較好的預(yù)警價值，見表3、圖1。

表3 嚴重高乳酸血癥對心臟術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)警價值分析

圖1 嚴重高乳酸血癥對心臟術(shù)后不良預(yù)后預(yù)警的ROC曲線

3 討論

成人心臟術(shù)后發(fā)生嚴重高乳酸血癥是多因素共同作用的結(jié)果。體外循環(huán)使心內(nèi)直視手術(shù)成為可能[6]。導(dǎo)致血乳酸水平升高的原因可能與體外循環(huán)的非生理性灌注造成的全身或局部組織灌注不良有關(guān)，也可能與體外循環(huán)時間的延長有關(guān)。雖然有相關(guān)報道認為，經(jīng)體外循環(huán)心臟術(shù)后患者發(fā)生高乳酸血癥的概率與體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間的長短并沒有因果關(guān)系[7]，但本研究分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前房顫病人在術(shù)后發(fā)生嚴重高乳酸血癥的概率更大，其體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間更長，這可能與心房顫動的患者心功能較差、術(shù)后心功能恢復(fù)減慢有關(guān)。心房顫動患者術(shù)后心率不齊、波動大，而心率波動會進一步影響患者心輸出量，引起血壓波動，長時間心率不齊則可能造成患者全身組織供血不足，影響患者機體內(nèi)環(huán)境代謝，體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸增多，且乳酸的代謝也會受影響，使其乳酸代謝減慢，患者體內(nèi)乳酸堆積，致使乳酸嚴重升高，影響機體恢復(fù)[8]。

各種應(yīng)激會反應(yīng)導(dǎo)致血液中兒茶酚胺水平升高，而機體兒茶酚胺增多會反向增加乳酸的生成。嚴重高乳酸血癥可使心肌收縮力降低、心排量減少、血壓降低及組織灌注不足，心血管對兒茶酚胺的反應(yīng)敏感度也降低[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴重高乳酸組患者的24 h內(nèi)最大血管活性藥指數(shù)更高，對MB及肌鈣蛋白敏感。術(shù)后病人使用血管升壓藥的目的為升高血壓，增加組織灌注。有研究表明，肌肉上的β2腎上腺受體被腎上腺素激活后，可刺激Na+-K+-ATP酶，使糖酵解和丙酮酸脫氫酶增加，增加血中乳酸的生成。另一方面，腎上腺素可使腎臟血流減少，影響乳酸的清除過程[10]。心輸出量的增加應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)情況，動態(tài)評估患者心功能狀況，判斷患者前后負荷及外周血管阻力的情況，依據(jù)個體化原則，必要時早期使用體外膜肺氧合（ECMO）或主動脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）等機械輔助治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)體外循環(huán)心臟術(shù)后，發(fā)生嚴重高乳酸血癥的患者可直接影響其術(shù)后機械通氣時間，患者在ICU的滯留時間也相對增加，因此，血乳酸的嚴重程度對心臟術(shù)后患者的不良預(yù)后有預(yù)測價值。肺部是機體內(nèi)唯一接受全部心臟排出血量及血氧交換的器官，其損傷會造成右心負荷工作加重，引起全身氧供不足，加劇無氧酵解，增加乳酸生成。嚴重高乳酸患者具體表現(xiàn)為術(shù)后機械通氣時間延長，撤機困難，術(shù)后護理難度增大，患者入住ICU時間也相應(yīng)增加。心臟手術(shù)后會伴隨肺部并發(fā)癥的發(fā)生（尤其是體外循環(huán)下的心臟手術(shù)），需引起臨床關(guān)注。

嚴重高乳酸血癥的預(yù)后與并發(fā)癥有密切關(guān)系，患者術(shù)后機械通氣時間延長，滯留ICU時間也相應(yīng)增加，患者病情嚴重且變化迅速，侵入性的治療操作較多，使用儀器的頻率高，例如長時間臥床將引起患者營養(yǎng)不良，由于長期處于體位受限狀態(tài)下患者會出現(xiàn)焦慮等不良情緒，大大增加了術(shù)后患者的照護難度，在專業(yè)知識及操作技能上對ICU的醫(yī)務(wù)人員提出了更高要求。在層級照護管理模式下，合理調(diào)配人力資源，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的臨床能力進行相應(yīng)的分工，實現(xiàn)優(yōu)化管理，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的風險意識，加強ICU病房中各薄弱環(huán)節(jié)的細節(jié)治療，重視嚴重高乳酸對患者帶來的不良預(yù)后，積極應(yīng)對突發(fā)情況，盡可能減輕突發(fā)事件造成的危害。

在認知的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員需要盡早識別患者術(shù)后嚴重高乳酸血癥，通過采取相應(yīng)的措施，對問題進行有效處理，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員分析問題及解決問題的能力，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善工作流程，解決好醫(yī)療風險，促使病情向好的方向發(fā)展，確保患者能夠在發(fā)生突發(fā)事情的情況下及時得到對癥治療。在有效維護患者身體健康的前提下，避免患者家屬醫(yī)療糾紛等現(xiàn)象的發(fā)生，建立良好的護患關(guān)系，提高ICU的醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高臨床工作滿意度，降低護患糾紛。

綜上所述，體外循環(huán)時間為心臟術(shù)后高乳酸血癥的獨立危險因素，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響，臨床工作中要警惕此類患者，重視乳酸嚴重升高的指標，盡早查明原因，提高醫(yī)務(wù)人員的風險意識，減少和避免術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防發(fā)生嚴重高乳酸血癥，減少治療風險事件，提高ICU的醫(yī)療、護理質(zhì)量，降低病死率，改善預(yù)后。