慢性HBV感染者HBsAg血清學清除后為什么還發生肝細胞癌？

莊 輝

北京大學 醫學部，北京 100191

1 HBsAg清除后發生肝細胞癌(HCC)的風險

多項研究[1-8]報道，慢性HBV感染者經抗病毒治療或自身免疫獲得HBsAg清除(伴或不伴抗-HBs陽轉)，即功能性治愈(臨床治愈)后，仍可發生HCC。由于各報道研究對象不同、隨訪期限不一，報告的HCC發病率差異較大。有3項系統綜述薈萃分析[9-11]表明，慢性HBV感染者HBsAg血清學清除后，其HCC發病率分別為2.29%(800/34 952)、1.86%(166/8904)和1.88%(826/43 924)，顯著低于HBsAg未清除者。

Kuang等[10]將28項研究納入薈萃分析，8904例HBsAg血清學清除的慢性乙型肝炎患者中位隨訪時間19.6～336個月，累計HCC發病率為1.86%，HBsAg未清除者為6.56%(937/14 279)，后者較前者高3.5倍(P<0.001)。慢性乙型肝炎患者HBsAg血清學清除后發生HCC主要因素為肝硬化、性別、清除時年齡和清除方式：有肝硬化患者的HCC發病率(9.51%，29/503)顯著高于無肝硬化患者(1.66%，28/1689)(P<0.001)；男性患者的HCC發病率(2.34%，106/4531)顯著高于女性患者(0.64%，15/2358)(P<0.001)；HBsAg血清學清除時年齡≥50歲患者的HCC發病率(2.34%，104/4448)顯著高于<50歲患者(0.63%，14/2212)(P<0.001)；抗病毒治療清除患者的HCC發病率(5.1%，11/216)顯著高于自發清除患者(1.2%，12/984)(P<0.001)。

Park等[5]分析1200例HBsAg血清學清除的回顧性隊列，中位隨訪時間為4.8(0.5～17.8)年，有肝硬化患者的累計HCC發病率(8.5%，14/165)顯著高于無肝硬化患者(0.9%，9/1035)(P<0.001)；抗病毒治療清除患者的HCC累計發病率(5.1%，11/216)顯著高于自發清除患者(1.4%，12/984)(P<0.001)。此外，也有報道[4,10,12-15]，慢性乙型肝炎患者HBsAg血清學清除后發生HCC風險與HCC家族史、C基因型HBV感染和基本核心啟動子(BCP)突變有關。

2 HBsAg清除后為什么還發生HCC?

HBV致HCC的機制是：(1)直接致HCC，主要是通過HBV X蛋白(HBx)、表面抗原大蛋白(LHB)、表面抗原中蛋白(MHB)和HBV DNA整合引起；(2)間接致HCC，主要是宿主與HBV長期相互作用過程中產生對HBV免疫介導的細胞溶解，最終導致肝纖維化和肝硬化而間接致HCC(圖1)[16]。本文僅討論HBV DNA整合致HCC的機制。

圖1 HBV致HCC機制

有研究[17-18]報道，80%～90%以上的HBV相關HCC有HBV基因整合，HCC細胞含有單個和多個分散的HBV基因整合入人類基因組，從而導致不同的基因改變，包括缺失、移位、產生融合轉錄子和整體基因不穩定性。這些基因改變可導致有存活優勢的非癌肝細胞克隆選擇，從而導致細胞增生和細胞凋亡抑制失控的腫瘤克隆的產生和不斷增多，最終引起HCC[17-18]。

Jang等[16]應用基于捕捉HBV基因探針和新一代測序技術，檢測取自7例于HBsAg血清學清除后發生HCC的慢性HBV攜帶者的10份肝組織標本(其中7份為癌組織，3份為非癌組織)，分析HBV DNA整合的基因位點和模式，發現7例患者中6例(85.7%)、10份標本中8份(80%)有HBV DNA整合；全部3份非癌組織(100%) 、7份癌組織中5份(71.4%) 檢測到HBV DNA整合斷點，非癌和癌組織平均整合斷點數分別為4.00和2.43。雖然癌組織的HBV DNA整合斷點總數少于非癌組織，但癌組織的HBV DNA整合位點多在基因區內，而在非癌區HBV DNA整合位點多分布于基因間區。按照受侵犯基因的功能分析，含HBV DNA整合的基因極大多數與癌癥發生有關(圖2)。該研究[16]發現，HBV DNA整合不是隨機的，主要整合于癌相關基因，如CCDC91、GRM7、TRPC1、ST18、LING02、C5orf42、EIF4EBP1、TERT等。癌組織中HBV整合的特點為：(1)基因區整合多；(2)癌相關基因整合多；(3)HBV整合斷點多為PreS/S和啟動子區(圖2)。

圖2 在癌和非癌組織中HBV整合位點分布(根據參考文獻[16]繪制)

3 HBsAg清除后發生HCC的啟示

Mason等[19]報告，在慢性HBV感染免疫耐受期、HBeAg陽性和陰性免疫活動期患者中，HBV DNA整合肝細胞染色體較為常見，每例慢性乙型肝炎患者的5×1011肝細胞中，約有5×106肝細胞有HBV DNA整合。免疫耐受期、HBeAg陽性和陰性免疫活動期患者均有肝細胞克隆擴增(圖3)。

圖3 慢性HBV感染不同病期肝細胞克隆擴增數比較(根據參考文獻[19]繪制)

Yang等[20]使用鴨乙型肝炎病毒(DHBV)感染雛鴨，在感染后第6天即可檢測到每1000～10 000肝細胞至少有1個DHBV DNA整合，提示在感染早期即有DHBV DNA整合。Wooddell等[21]報告，HBV DNA整合隨感染HBV時間延長而增多，HBeAg陽性黑猩猩的肝細胞內雖有HBV DNA整合，但以HBV cccDNA占優勢，HBeAg陰性黑猩猩的肝細胞內則以整合的HBV DNA占優勢(圖4)。

圖4 HBeAg陽性和陰性黑猩猩的肝細胞內HBV cccDNA與整合的HBV DNA分布 (根據參考文獻[21]繪制)

上述研究提示：(1)早治療可減少HBV DNA整合宿主基因組的風險，從而預防或減少HCC的發生；(2)對HBsAg血清學清除的慢性HBV感染者，仍應進行HCC監測。

4 小結

(1)慢性HBV感染者于HBsAg血清學清除后，發生HCC風險明顯降低，但仍可發生HCC；清除時有肝硬化、男性、年齡≥50歲患者發生HCC的風險顯著升高；經抗病毒治療獲得HBsAg血清學清除的患者，其HCC發病率顯著高于自發清除患者。(2)HBV具有直接(如HBx、MHB、LHB和HBV DNA整合)和間接(炎癥壞死致肝纖維化，進而發展為肝硬化)致癌作用。(3)對慢性乙型肝炎患者早治療可減少HBV DNA整合，從而降低HCC發病率。(4)慢性HBV感染者于HBsAg血清學清除后，仍應定期進行HCC監測。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。