《2022年亞太肝病學會臨床實踐指導：原發性膽汁性膽管炎的診斷與疾病管理》推薦意見

朱 晶， 高沿航

《臨床肝膽病雜志》編輯部， 吉林大學第一醫院感染病中心肝病科， 長春 130021

原發性膽汁性膽管炎(PBC)是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，其發病機制尚未完全闡明。環境因素引發的免疫功能失調可能對遺傳易感宿主的小葉間膽管產生自身免疫反應。PBC常見于中年女性，可表現為疲勞和瘙癢，或ALP/GGT無癥狀升高。病理特征為進行性、非化膿性、破壞性肝內膽管炎，最終可形成肝硬化。抗線粒體抗體(AMA)，尤其是其M2亞型(AMA-M2)，對PBC診斷具有高度敏感性和特異性。目前，熊去氧膽酸(UDCA)是治療該疾病的一線方案。 隨著這一疾病在亞太地區流行率的不斷上升，亞太肝病學會組織相關領域專家制定了臨床實踐指導意見，于2022年2月在線發表于HepatologyInternational[1]。為讓我國各級醫療機構相關專業人員更加及時便捷地了解這一指導性文件的具體內容，現將推薦意見簡介如下。

本指南中的循證醫學證據等級評估參照GRADE分級的指導原則，將證據質量分為高(Ⅰ)、中(Ⅱ)、低(Ⅲ)和極低(Ⅳ)4個水平，將推薦意見分為強推薦(1)和弱推薦(2)2 種。

推薦意見1：PBC的診斷需滿足以下兩條或全部三條標準。(1)膽汁淤積的生化證據：主要為ALP和GGT的升高，影像學能夠排除肝外膽道梗阻；(2)AMA陽性或出現其他PBC-特異性抗核抗體，包括抗sp100或抗gp210；(3)組織學呈現非化膿性、破壞性小葉間膽管炎。(Ⅰ，1)

推薦意見2：吸煙、飲酒和肥胖損害人類健康，應鼓勵PBC患者積極戒煙、停止飲酒并保持理想的體質量。(Ⅲ, 2)

推薦意見3：所有PBC患者的標準治療方案為口服UDCA(13～15 mg·kg-1·d-1)，應堅持長期用藥，并對患者的治療依從性進行監察和提醒。(Ⅰ，1)

推薦意見4：建議對全部服用UDCA治療的PBC患者在治療后6個月(Ⅲ，1)或12個月(Ⅱ，1)評估治療應答情況。

推薦意見5：對非肝硬化或Child-Pugh-Turcotte A級的肝硬化PBC患者，如UDCA治療出現不完全應答，可加用奧貝膽酸(OCA)(初始劑量為5 mg/d，如耐受良好，6個月后增加至10 mg/d)；對UDCA耐受不良的患者，可行OCA單藥治療。治療前，應與患者詳細溝通OCA使用的潛在風險和副作用，并進行充分評估及治療監測。(Ⅰ,1)

推薦意見6：對UDCA單藥治療不完全應答的PBC患者，可在UDCA基礎上加用苯扎貝特(400 mg/d)或非諾貝特(200 mg/d)。應密切監測此類聯合治療的不良事件，尤其對已發生肝硬化的PBC患者。(Ⅰ,1)

推薦意見7：對UDCA應答不佳的非肝硬化PBC患者，布地奈德(6～9 mg/d)可能成為聯合治療的用藥選擇。(Ⅱ,2)

推薦意見8：消膽胺(4～16 g/d)是治療瘙癢的一線藥物。為避免干擾其吸收，服用前至少1 h或服用后4～6 h可再服用包括UDCA在內的其他藥物。(Ⅱ,2)

推薦意見9：利福平(150～300 mg，2次/d)可作為瘙癢的二線治療，應用期間密切監測其副作用。(Ⅱ,2)

推薦意見10：所有PBC患者均應評估血清維生素D水平。(Ⅱ,2)

推薦意見11：所有PBC患者，尤其是絕經后女性，均應評估骨質疏松是否存在及存在的程度。(Ⅲ,2)

推薦意見12：PBC患者應保證膳食中攝入足夠的鈣(1000～1500 mg/d)和維生素D(1000 IU/d)，或按需補充。(Ⅲ,2)

推薦意見13：并發骨質疏松的PBC患者可考慮應用雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉70 mg/周或伊班膦酸鈉150 mg/月等)。伴有胃食管靜脈曲張患者應慎重使用雙膦酸鹽，所有使用者均應監測其副作用。(Ⅲ,2)

推薦意見14：在亞太地區，地諾單抗治療PBC骨質疏松患者的數據非常有限，目前尚不能對此提出明確建議。(Ⅲ,2)

推薦意見15：暫無專門用于治療疲勞的藥物。可通過治療PBC并發的疾病如貧血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障礙及抑郁等改善患者疲勞狀態。(Ⅲ,2)

推薦意見16：對于具有門靜脈高壓特征(如脾腫大、血小板減少等)的患者，應篩查是否存在胃食管靜脈曲張。(Ⅱ,2)

推薦意見17：強烈建議對男性、疾病終末期階段以及對UDCA無應答的PBC患者密切監測肝細胞癌的發展情況。(Ⅱ,2)

推薦意見18：對失代償性肝硬化、MELD評分≥15、Mayo風險評分>7.8或嚴重、頑固性瘙癢的患者，應考慮進行肝移植。(Ⅱ,1)

推薦意見19：移植后給予UDCA治療對改善肝功能以及預防PBC復發安全有效。(Ⅱ,1)

推薦意見20：如能滿足以下三條標準中的兩條，可診斷具有自身免疫性肝炎特征的PBC。(1)肝組織學呈現中/重度界面肝炎(必備條件)；(2)血清ALT/AST>5倍正常值上限(5×ULN)；(3)IgG水平>1.3×ULN或抗平滑肌抗體(ASMA)陽性。(Ⅲ,2)

推薦意見21：對明確診斷為具有自身免疫性肝炎特征的PBC患者，免疫抑制劑(包括皮質類固醇聯合或不聯合硫唑嘌呤或麥考酚酸嗎乙酯)可作為UDCA的附加治療，或初始即與UDCA進行聯合治療。(Ⅲ,2)

推薦意見22：對不明原因的膽汁淤積性肝損傷且AMA、抗gp210或抗sp100均為陰性的患者，應進行肝活檢以明確PBC診斷。(Ⅲ,2)

推薦意見23：單純AMA陽性不適合用于PBC診斷。血清肝生化學正常的AMA陽性患者，應每年對肝臟生化進行動態監測及重新評估。對某些特定人群(如IgM升高、高滴度AMA或ALP接近ULN的患者)，可考慮進行肝活檢以識別處于臨床前期的PBC。(Ⅲ,2)

推薦意見24：對處在育齡期有生育要求的PBC患者，可建議其妊娠；如已發展為肝硬化階段，應充分告知可能出現的母胎并發癥。(Ⅲ,2)

推薦意見25：盡管有關孕期和哺乳期UDCA治療數據不夠充分，在專業醫生指導下，可考慮繼續服用UDCA。(Ⅲ,2)

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：朱晶負責翻譯；高沿航負責審校。