PLT水平及PLT參數對慢加急性肝衰竭患者預后的影響

司 諾， 劉 芳， 劉 磊， 劉 華， 曹穎穎， 李 雋， 梁 靜

1 天津市第三中心醫院分院 消化科， 天津 300250； 2 天津市第三中心醫院 消化肝病科， 天津 300170

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎上，由于肝內外各種誘因的急性打擊作用出現的急性肝功能失代償，常伴有多器官功能衰竭。ACLF起病急驟，病情進展迅速，短期病死率極高[1-2]。ACLF患者常伴有PLT減少癥，PLT減少發生原因包括PLT生成素(thrombopoietin, TPO)減少、脾功能亢進導致PLT在脾臟內淤滯和破壞、病毒感染導致抑制骨髓、凝血功能異常導致PLT消耗過多等[3-6]。ACLF患者PLT及其參數的變化、對預后的影響目前尚缺乏相關研究。本項研究對ACLF患者進行回顧性分析及隨訪旨在評估PLT和PLT參數在ACLF患者中的水平及對ACLF患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年12月在天津市第三中心醫院就診的ACLF患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲的臨床及隨訪資料完整的ACLF患者。ACLF診斷依據《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]中的診斷標準:在既往已知或未知慢性肝病的基礎上，出現以黃疸(總膽紅素≥5 mg/dL)和凝血功能障礙[國際標準化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活動度<40%]為主要表現的急性肝損傷，并在 4 周以內出現腹水和/或肝性腦病。排除標準：(1)入院前或住院期間診斷為原發性肝癌或接受肝臟移植；(2)合并血液系統惡性病，如血液腫瘤、骨髓抑制，使用具有明確骨髓抑制的藥物；(3)入院前至住院1周有輸血或輸PLT史，住院期間接受PLT輸注治療；(4)近期有使用過抗PLT藥物；(5)既往接受過脾臟切除術。肝硬化的診斷標準參照2019 版《肝硬化診治指南》[8]，MELD評分由Malinchoc等[9]在2000年建立,計算公式為R=9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因為膽汁淤積或酒精性為0,其他原因為1)。ACLF的分型標準：參照世界胃腸組織(WGO)提出根據ACLF的肝病基礎進行分型[10]，即A型非肝硬化慢性肝病，B型肝硬化代償期和C型肝硬化失代償期。

1.2 觀察指標 收集入組患者的臨床資料，血常規、生化、凝血等實驗室指標,計算MELD評分，并隨訪患者轉歸至2020年1月。觀察所有患者均給予針對病因( 如慢性乙型肝炎患者給予核苷類似物、酒精性肝炎患者給予戒酒) 及出血、抗感染、糾正肝性腦病、改善肝功能等并發癥的治療。比較不同分型及病因的ACLF患者PLT及PLT參數的水平，分析其對于ACLF患者90 d預后的影響，分析基線、入院后7 d、14 d PLT動態變化與患者預后的關系。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由天津市第三中心醫生倫理委員會審批，批號：IRB2021-001-01。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26統計軟件進行數據處理。非正態分布的計量資料用M(P最小值～P最大值)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。生存分析用Kaplan-Meier法，預后相關參數采用單因素及多因素 Cox回歸分析，PLT動態變化用重復測量方差分析。根據PLT水平及總生存情況繪制ROC曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入364例ACLF患者，基線數據見表1。

表1 ACLF患者的基線數據

2.2 不同分型下實驗室指標及PLT參數水平 364例患者按照分型分為A型組(n=72)、B型組(n=173)、C型組(n=119)。Kolmogorov-Smirnov檢驗結果顯示，C型組患者ALT、Alb、TBil、Na、PLT水平明顯低于A型和B型組(P值均<0.05)，C型組患者Cr水平明顯高于A型和B型組患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 不同分型ACLF患者實驗室指標及PLT參數水平

2.3 不同病因下實驗室指標及PLT參數水平 364例患者根據主要病因分為乙型肝炎組(n=172)、酒精性肝炎組(n=105)和自身免疫性肝炎組(n=42)。Kolmogorov-Smirnov檢驗結果顯示，酒精性肝炎組患者ALT、Alb明顯低于乙型肝炎及自身免疫性肝炎組患者(P值均<0.05)，自身免疫性肝炎組患者Cr、WBC及MPV低于乙型肝炎及酒精性肝炎組患者(P值均<0.05)(表3)。

表3 不同病因ACLF患者實驗室指標及PLT參數水平

2.4 PLT與ACLF患者預后的關系 根據PLT水平及總生存情況繪制ROC曲線，結果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.565(0.506～0.624)(圖1),最大約登指數為0.135，對應臨界值為60.5×109/L。根據臨界值將ACLF分為PLT≥60.5×109/L組(n=252)和<60.5×109/L組(n=112)。Kaplan-Meier生存分析結果顯示，PLT<60.5×109/L的患者死亡率大于PLT≥60.5×109/L組(P=0.006)(圖2)。

圖1 PLT對生存情況預測的ROC曲線

圖2 PLT≥60.5×109/L組和PLT<60.5×109/L組生存分析

進一步分析90 d生存情況，將364例患者分為生存組(274例)和死亡組(90例),單因素及多因素Cox回歸分析結果顯示，年齡(P=0.001)、TBil(P=0.01)、PLT(P=0.026)為影響預后的獨立因素(表4)。其中PLT的HR<1，說明PLT為患者死亡風險的保護性因素，PLT越高，患者死亡風險越低，反之PLT越低，患者死亡風險越高。

表4 ACLF患者90 d死亡風險單因素及多因素分析

2.5 不同病因、不同分型及PLT變化與預后的關系 對14 d隨訪信息完整的250例ACLF患者進行病因及分型分析，結果顯示，不同病因患者生存與死亡無明顯差別，不同分型生存與死亡存在差異，C型患者死亡率明顯高于A型患者，死亡組PLT水平減少更明顯(表5)。

表5 不同病因、不同分型和PLT動態變化對生存的影響

對PLT水平進行重復測定，結果顯示，90 d存活患者住院期間基線、7 d、14 d PLT水平均明顯高于死亡組(P=0.026)(圖3)。

圖3 ACLF患者90 d死亡組及生存組PLT水平重復測定

3 討論

人體中的PLT主要來源于骨髓中成熟的巨核細胞，2/3分布于外周循環血液中，其余1/3儲存于脾臟和肝臟中。PLT除了參與凝血、止血功能，同時還有調節機體免疫、炎癥反應及分泌等功能[11]。在慢性肝臟疾病中常合并PLT減少癥，而這種PLT減少存在多種原因。PLT的生成主要受TPO調節，TPO主要在肝臟合成，當肝衰竭時，TPO的合成受到影響，進一步導致PLT數量減少[3]；其次，肝硬化出現門靜脈高壓時，脾功能亢進，使儲存在脾臟的PLT因血流阻力增加無法回流，導致PLT在脾臟內淤滯、破壞[4]；此外，病毒感染通過直接抑制骨髓，減少巨核細胞生成或直接影響巨核細胞，導致PLT生成減少[5]；最后，肝衰竭時，凝血系統異常也是重要方面，肝衰竭時，壞死的肝細胞釋放出多種物質，引起PLT的活化，活化的PLT可以進行粘附、聚集，并且與血管內皮細胞表面的黏附蛋白vWF(血管假性血友病因子)相結合導致PLT血栓形成，PLT消耗過多，造成PLT減少[6]。本研究人群為ACLF患者，是慢性肝病、代償期肝硬化或失代償期肝硬化基礎上因急性肝功能失代償所導致的肝衰竭的臨床綜合征。ACLF基礎上PLT減少的原因存在上述所有因素。按照WGO共識將ACLF分為A型:慢性肝病型,B型:代償期肝硬化型, C型:失代償期肝硬化型，本研究結果提示A、B及C型ACLF患者PLT水平明顯差異，C型患者PLT水平最低，考慮與脾機能亢進程度及肝功能減退PLT生成障礙有關。按照慢性乙型肝炎、酒精性肝病及自身免疫肝病3種常見的ACLF病因對患者進行分組，未發現不同病因患者PLT水平的差異，雖然3種病因導致的肝病特點存在差異，但疾病進展至ACLF階段在PLT水平未發現存在區別。

有研究[12]認為PLT有分泌血管內皮生長因子-A和基質細胞衍生因子-1，啟動肝竇內皮細胞和造血細胞，促進血管生成和肝再生的功能，因此PLT的水平可能與肝病患者的預后有關。Takahashi等[13]研究顯示，接受活體肝移植術的患者，當術后第5天PLT<60×109/L，是肝移植術后嚴重并發癥和患者死亡的獨立危險因素。肝硬化患者PLT水平隨肝病進展程度的加重而減低。嚴重的PLT減少與不良的臨床結果相關，包括出血風險和死亡率增加[14]。在本研究中，PLT是影響ACLF患者預后的獨立危險因素，也是唯一的保護性因素，PLT越低，死亡風險越高。基線PLT<60.5×109/L患者的病死率明顯高于PLT≥60.5×109/L的患者。將90 d死亡患者與生存患者PLT水平進行對比，死亡患者在基線及入院后2周內PLT水平均明顯低于生存組，且入院后2周內PLT呈下降趨勢，死亡組PLT下降幅度更大。因此，住院期間監測PLT的水平及變化對ACLF患者預后有一定的預測意義。

MPV不僅是PLT功能和活性的標志，也是一種新的炎癥指標[15]。有研究[16]顯示，MPV與肝纖維化嚴重程度相關，肝臟纖維化越嚴重，MPV越高。多篇文獻[17-18]顯示MPV可作為影響HBV相關ACLF預后的獨立危險因素，MPV越高，患者預后更差。Abdel-Razik等[19]發現MPV升高是自身免疫性肝炎不完全緩解或治療失敗的獨立預測因素。PDW直接反映PLT大小、PLT活化的變化，反映PLT形態的異質性，PDW越大，PLT體積大小越不均勻[20]。PDW在肝病方面研究文獻較少，Milovanovic等[21]研究發現非酒精性脂肪性肝病患者MPV、PDW均較正常人升高。本研究對納入ACLF患者的PLT參數也納入分析，但未發現不同分型患者之間在PDW及MPV差異，同時PDW及MPV的水平與患者預后未發現明顯相關性。本研究顯示，HBV相關ACLF患者MPV高于自身免疫型肝炎相關ACLF。其他文獻[22-25]顯示，在自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、多發性肌炎，活動期患者MPV低于非活動期患者。也有部分文獻[26]顯示,MPV在自身免疫性疾病活動期是升高或無統計學差異的。因此，MPV與自身免疫性肝炎關系還需進一步研究。

PLT減少常用的治療方法包括PLT輸注、脾切除、脾動脈栓塞、應用PLT生成素及TPO受體激動劑，但上述方法各有利弊。目前提升PLT水平是否對ACLF患者的預后有改善尚不清楚，需要設計嚴格的臨床研究。

明確PLT變化在 ACLF 發生發展中的意義，有助于深入理解 ACLF 的發病機制，并且為探索新的治療方法提供線索。本研究的不足之處在于回顧性研究，不能完全剔除影響PLT的所有因素，而且為單中心的臨床觀察，尚需多中心大樣本研究，進一步分析PLT水平的提升對ACLF患者預后的影響。

總之，本研究結果提示不同分型ACLF患者PLT水平存在差異，PLT水平是影響ACLF患者90 d預后的重要指標，PLT動態下降幅度大的ACLF患者90 d病死率高。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：司諾負責數據收集，統計分析及論文寫作；劉芳、劉磊、劉華、曹穎穎、李雋負責數據收集，整理及核對；梁靜負責本研究設計及論文審核。