希恩綜合征合并重癥急性胰腺炎1例報告

王 秋， 耿爭光， 傅小云， 付 豹

遵義醫科大學附屬醫院 重癥醫學科， 貴州 遵義 563000

希恩綜合征是指產后垂體功能減退或垂體分泌的一種或多種激素減少或缺乏[1]，該疾病是由于分娩期間或分娩后大量子宮出血引起嚴重低血壓或休克而導致垂體壞死。垂體前葉分泌的激素缺乏可導致繼發性甲狀腺功能減退、腎上腺功能衰竭、性腺功能減退、哺乳功能衰竭和生長激素缺乏。此類患者合并重癥急性胰腺炎，救治難度極大，且相關報道較少。現對1例希恩綜合征合并重癥急性胰腺炎致頑固性休克患者報道如下。

1 病例資料

患者女性，因“上腹痛2 d”于2021年2月12日入本院。2 d前無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性刀絞樣痛，放射至后背部，伴腹脹，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，遂就診于當地醫院住院治療，行相關檢查考慮“急性胰腺炎”。為進一步治療遂至本院急診，以“重癥急性胰腺炎”收入重癥醫學科，發病以來精神、飲食及睡眠欠佳，小便如常，大便未解，體質量未見明顯變化。

10年前有產后大出血病史，并診斷為“希恩綜合征”，長期規律服用優甲樂、醋酸潑尼龍片、雌二醇片等規律治療。否認膽囊結石及胰腺炎病史。無高血壓、糖尿病等遺傳傾向性疾病病史，否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏158次/min，呼吸24次/min，血壓60/35 mmHg。神志模糊，呼之能應，急性痛苦面容，心率158次/min，律齊，腹軟，全腹壓痛，以劍突下及臍周明顯，四肢冰涼，體毛稀疏，余查體未見異常。BMI 23.4 kg/m2，無高脂飲食病史。血常規：白細胞總數19.94×109/L，中性粒細胞絕對值12.96×109/L，血紅蛋白163.0 g/L，紅細胞比積0.49 L/L。凝血功能：凝血酶原時間活動度59.2%，活化部分凝血活酶時間>120 s，凝血酶時間83.80 s，纖維蛋白原5.71 g/L，D-二聚體4.21 μg/mL。電解質：鉀3.46 mmol/L，鈉123.24 mmol/L，氯97.4 mmol/L，鈣1.36 mmol/L，磷0.18 mmol/L。肝腎功能：AST 110 U/L，GGT 101 U/L，TBil 44.3 μmol/L，Cr 277 μmol/L。心肌酶：肌酸激酶686 U/L，肌酸激酶同工酶40 U/L。超敏C-反應蛋白206.30 mg/L；淀粉酶2015 U/L；降鈣素原>100 ng/mL。甘油三脂17.97 mmol/L，膽固醇12.55 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.50 mmol/L(參考值：<3.2 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L(參考值：0.90～1.55 mmol/L)。甲狀腺功能：第三代促甲狀腺素(TSH)0.075 μIU/L(參考值：0.5～4.8 μIU/L)，游離T3(FT3)1.8 pmol/L(參考值：2.77～6.31 pmol/L)，游離T4(FT4)15.7 pmol/L(參考值：10.45～24.38 pmol/L)。人生長激素<0.05 ng/mL(參考值：0.126～9.88 ng/mL)。皮質醇>1750 nmol/L(參考值：172～497 nmol/L)。促卵泡激素3.9 mIU/mL，促黃體激素0.9 mIU/mL，泌乳素91.9 mIU/mL。IL-6 803.08 pg/mL。動脈血氣分析：pH 7.31，PO272 mmHg(吸氧濃度60%)，PCO230 mmHg。

胸部CT：雙下肺少許滲出性病變。右肺少許纖維化、增殖灶。雙側少量胸腔積液。腹部CT：腹膜炎，腹腔積液；腹膜后滲出性病變；胰腺飽滿，部分邊緣模糊，十二直腸壁增厚、水腫，考慮胰腺炎或十二指腸炎性病變；脂肪肝。診斷為：(1)重癥急性胰腺炎(高脂血癥型)，彌漫性腹膜炎；(2)多器官功能障礙(MODS)(循環、呼吸、肝、腎、凝血系統)；(3)低血容量性休克、膿毒性休克；(4)希恩綜合征；(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

針對呼吸衰竭，予以氣管插管呼吸機輔助呼吸。積極液體復蘇，血管活性藥物(去甲腎上腺素+垂體后葉素)聯合強化可的松200 mg靜脈泵入，共同維持循環穩定。診斷重癥急性胰腺炎，予以禁食，胃腸減壓，生長抑素、烏司他丁聯合加貝酯抑制胰腺分泌，減輕炎癥反應。予以利多卡因聯合羅哌卡因胸段硬膜外鎮痛(T8-9)減輕患者腹痛，同時清胰二號+生大黃水通理攻下。針對患者高脂血癥，立即行血漿置換治療。予以俯臥位通氣聯合西維來司他鈉靜脈泵入治療，緩解患者ARDS癥狀。

針對患者原發病，予以左甲狀腺素鈉片50 μg，戊酸雌二醇片1 mg，醋酸潑尼松7.5 mg，口服，1次/d。患者超敏C-反應蛋白和降鈣素原水平顯著升高，初始予以美羅培南抗感染治療。經上述治療后，患者入院第3天循環逐漸穩定，停用血管活性藥物；第7天患者通過自主呼吸試驗，順利拔出氣管插管。入院后1周和2周復查腹部CT均提示壞死型胰腺炎并胰周液體積聚(圖1)。

注：a，入院1周時腹部CT；b，入院2周復查腹部CT。圖1 患者腹部CT

2 討論

希恩綜合征是一種相對罕見的永久性分泌障礙疾病[2]，嚴重的產后出血是發生希恩綜合征的重要危險因素，其在發展中國家的患病率高于發達國家。希恩綜合征發病機制尚不清楚，有許多混雜因素影響該疾病的發生和發展，如垂體壞死嚴重程度、年齡、與產后出血相關的既往分娩史以及分娩次數等。

本例患者病情加重入住ICU的主要原因為高脂血癥導致的重癥急性胰腺炎以及MODS。患者入院時出現循環衰竭、呼吸衰竭、肝功能損害、腎功能損害和凝血功能紊亂，因此MODS診斷明確。重癥急性胰腺炎本身與希恩綜合征并無直接關系，但甲狀腺功能減退導致的高脂血癥可能引發胰腺炎[3]。據報道，高膽固醇血癥患者甲狀腺功能減退的患病率為4.3%[4]。甲狀腺功能減退高脂血癥的病理生理機制有多種，如：肝臟低密度脂蛋白受體數量減少，導致低密度脂蛋白攝取和積累減少。該患者入院時的低密度脂蛋白膽固醇明顯高于正常水平；低密度脂蛋白受體活性降低和低密度脂蛋白氧化增加。高甘油三酯血癥與脂蛋白脂酶(LPL)活性降低有關，LPL導致富含甘油三酯的脂蛋白和肝脂酶清除率降低，后者水解高密度脂蛋白，并參與中等密度脂蛋白向低密度脂蛋白和低密度脂蛋白向小而密低密度脂蛋白的轉化[3]。另一項研究[5]表明，低T3水平有助于增強肝臟甘油三酯的合成。本例患者盡管服用優甲樂治療，但入院甲狀腺功能檢測仍提示FT3降低，提示其高脂血癥可能與甲狀腺替代治療不足有關。因此，合并希恩綜合征的患者需要定期監測甲狀腺激素水平和血脂水平，預防高脂血癥帶來的不良后果。

高脂血癥已成為重癥急性胰腺炎的主要病因之一，且高脂血癥性重癥急性胰腺炎具有較高的多器官功能不全發生率及不良預后[6-7]。《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[8]推薦，高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者需短時間內降低甘油三酯水平至5.65 mmol/L以下，必要時可采用血漿置換迅速降脂[9]。本例患者入院時甘油三酯水平高達17.97 mmol/L，入院24 h內實施了血漿置換，迅速降低了血脂水平，從病因上阻斷急性胰腺炎的進展。

該患者入院時出現頑固性休克，在大劑量血管活性藥物使用下，血壓仍不能維持正常，且對液體復蘇具有依賴性。患者神志模糊、低血壓、低血鈉等，垂體危象需要排除。該患者長期服用優甲樂、醋酸潑尼龍片替代治療，且入院時皮質醇水平>1750 nmol/L，FT3略低于正常水平，FT4處于正常水平，未考慮垂體危象。因此，導致該患者循環衰竭的原因可能包括：(1)急性胰腺炎導致毛細血管滲透性增加，大量液體滲漏至腹腔和腹膜后間隙，以及第三間隙液體丟失增多；(2)急性胰腺炎誘發垂體危象；(3)膿毒性休克。本例患者入院后降鈣素原檢測顯示>100 ng/mL，表明其合并嚴重的細菌感染。經過積極的液體復蘇，強化可的松替代治療和抗感染治療后，患者循環衰竭在48 h內得到控制。因此，該患者的頑固性休克應該是上述因素共同導致的結果。

希恩綜合征患者垂體功能需要定期評估，因為垂體功能減退可能是進行性的[10]。由于希恩綜合征的腎上腺功能不全是因促腎上腺皮質激素缺乏所引起，因此不需要鹽皮質激素替代。糖皮質激素的劑量應根據患者的臨床表現而不是實驗室結果進行滴定。既往研究[11]已經證實長期服用糖皮質激素會影響脂肪代謝，可能誘發脂肪性肝病。故此類患者需要定期監測血糖和血脂變化。當甲狀腺功能減退和腎上腺功能減退同時發生時，甲狀腺激素治療應遵循糖皮質激素替代治療，以避免腎上腺危象[12]。左旋甲狀腺素劑量的滴定取決于FT4和FT3水平，而非TSH水平，后者可能正常、減少或增加。

希恩綜合征合并重癥急性胰腺炎的救治，筆者體會如下：(1)積極糾正休克的同時行激素替代治療；(2)液體復蘇效果欠佳時，早期應用血管活性藥物；(3)需要警惕和識別希恩綜合征并發的垂體危象；(4)盡早確定急性胰腺炎的病因并行祛除病因治療；(5)根據患者的免疫狀態和感染程度確定抗感染策略；(6)做好器官功能支持；(7)定期監測垂體功能和管理好血脂水平可能是降低重癥急性胰腺炎發生率的策略之一。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：傅小云負責課題設計；王秋負責資料分析，撰寫論文；耿爭光參與收集數據，修改論文；付豹負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。