改良型中等長度導管在輸注高滲液的應用研究

肖智，孫玉紅，張海榮，戴平湖，王麗，胡新星

婁底市中心醫院神經內科，湖南婁底 417000

在諸多疾病臨床治療中，靜脈輸液均比較常用，尤其是外周靜脈導管針的使用非常普遍， 然而其留置時間較短, 對于治療時間為1～4 周的患者需要頻繁更換外周靜脈導管針， 特別是外周靜脈血管條件差的患者,反復穿刺增加了患者痛苦,同時增加了護士的工作量[1]， 同時也增加了相關并發癥發生的可能。 而中等長度靜脈導管留置時間可長達28 d, 一般留置時間7.69～16.40 d[2]，同時采用超聲技術引導中等長度導管進行穿刺, 首次穿刺成功率可達91.7%[3]，可以滿足治療時間為1～4 周的患者的治療需要。該研究簡單隨機選擇2019 年3 月—2020 年4月收治的100 例患者，采用留置針（IVC）、中等長度導管（MC）兩種途徑進行靜脈輸液，對不同途徑靜脈輸液效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取100 例患者為研究對象，均需1～4 周進行靜脈輸液。 其中男 59 例， 女 41 例； 年齡21～80 歲；顱內動脈瘤 21 例，自發性腦出血 35 例，顱內血腫11 例、腦挫裂傷9 例，腦膠質瘤13 例、顱內轉移瘤11 例；輸液時間7～46 d。 醫學倫理委員會通過該研究方案。納入標準：①患者與其家屬在知情同意書上簽字； ②遵醫囑需要進行中等長度導管置管的患者；③首次置入中等長度導管的患者；④未參與其他臨床干預試驗的患者。 排除標準：①有靜脈血栓、外傷或血管外科手術史的患者；②有上腔靜脈壓迫綜合征的患者； ③確診或懷疑對硅膠材質過敏的患者；④預插管部位有放療史的患者；⑤擬穿刺部位既往有中心靜脈管、中長導管、PICC、輸液港（留置）等置管史的患者；⑥置管部位局部畸形、有瘢痕形成患者或置管部位靜脈硬化，有條索狀改變的患者。將納入的100 例患者根據患者及家屬的意愿分組，分別為IVC 組與MC 組，各50 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

干預方法：①IVC 組：選用佳康醫用器材有限公司生產的靜脈留置針20～24 G， 留置針操作方法嚴格按照靜脈留置針無菌操作原則執行， 用生理鹽水3～5 mL 生理鹽水脈沖式正壓封管。②MC 組：選擇正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈，采用塞丁格技術在B 超引導下穿刺置管, 留置期間用生理鹽水至少10 mL，注射容器不小于10 mL 進行脈沖式正壓封管。

1.3 觀察指標

觀察兩組并發癥如靜脈血栓、靜脈炎、滲出、血管內導管相關性血流感染 （catheter relate blood stream infecion,CRBSI)、導管斷裂/移位、導管拔出困難、非計劃拔管、其他等情況發生。 并發癥判斷標準見表 2、表 3、表 4、表 5。

表2 Constans 上肢靜脈血栓臨床評分系統（分值≥2 分 提示上肢深靜脈血栓）Table 2 Constans upper extremity venous thrombosis clinical scoring system ( score ≥2 points prompt upper extremity deep venous thrombosis )

表3 靜脈炎量表（1～4 級提示靜脈炎）Table 3 Phlebitis Scale (Levels 1 to 4 suggest phlebitis)

表4 滲出分級量表（1～4 級提示滲出）Table 4 Exudate grading scale ( 1 - 4 grade prompt exudation )

表5 CRBSI 的診斷標準（保留導管）Table 5 Diagnostic criteria of CRBSI ( catheter retained )

表6 CRBSI 的診斷標準（不保留導管）Table 6 Diagnostic criteria of CRBSI ( no catheter retained )

保留導管情況： 分別在外周靜脈和導管內采集兩份血樣，采血時間間隔不超過5 min，將采集的兩份血樣一并送細菌室培養。

不保留導管情況：于外周靜脈采集兩份血樣，按無菌操作原則取出導管后將導管尖端5 cm 長度剪下，兩份血樣一并送細菌室培養。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較以t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者并發癥發生率比較中， 中等長度導管組的靜脈炎、滲出發生率低于留置針組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 7。

表7 兩組患者并發癥比較[n（%）]Table 7 Comparison of complications between the two groups of patients [n（%）]

3 討論

臨床中在諸多疾病治療中， 靜脈輸液治療是主要方法之一，治療效果也受到廣泛認可，而靜脈輸液治療中，輸液的方式也比較多，不同輸液方式適用于不同的疾病治療中，常用輸液方式有IVC、植入式輸液港、非隧道式與隧道式導管、動脈導管及PICC 置管等[4-6]。而在輸注的液體類型中，多種藥物均會出現靜脈外滲的情況， 其中部分藥物外滲后不會產生大的影響， 但如果外滲的藥物中含有陽離子， 如氯化鈣、葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖、20%甘露醇及多巴胺、阿拉明等血管收縮藥，和一級阿霉素、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥物，出現外滲后會產生滲漏損傷，進而破壞細胞膜，導致局部組織細胞壞，引起局部組織損傷、靜脈損傷及骨筋膜間隔綜合征等并發癥， 對患者原發疾病治療帶來嚴重影響。所以，不管是何種藥物出現外滲，在臨床中都需加以重視，及時找出引起外滲的原因，并進行處理，減少損傷發生。 通過對靜脈藥物外滲的原因進行分析，導致藥物外滲的原因比較多，主要包含以下幾方面。①藥物因素。部分藥物在靜脈給藥中，藥物的刺激作用明顯，是藥物外滲的主要原因，一方面藥物自身的理化因素及藥物種類因素，如藥物酸堿度、濃度、毒性、滲透壓等，屬于內在因素，另一方面，藥物輸注時的溫度、速度、持續時間及劑量等，屬于外在因素。 ②患者因素。 是引起藥物外滲的常見因素，包含患者的年齡、病情、血管營養情況、治療配合度及血管收縮狀態等。③護理人員因素。由于護理人員是靜脈穿刺的操作者， 所以護理人員的細心程度、責任意識如果缺乏，在患者用藥過程中巡視不足，未及時發現異常，以及穿刺技術不熟練，對血管造成損傷等，都是引起藥物外滲的原因。顱腦損傷疾病患者中，多數存在精神癥狀、意識不清及煩躁等癥狀，在治療時，甘露醇是常用治療藥物，而該藥物在靜脈用藥中，滲透壓比較高，刺激性較強，對血管存在一定損傷。 所以，選擇合適的靜脈輸注方式，對提高患者治療安全性意義重大[7-10]。

該研究中， 對MC 于IVC 靜脈輸液方式在神經內科治療與護理中應的優勢進行對比，顯示IVC 更適合神經內科靜脈輸液。 通過對當前臨床中不同科室靜脈輸液治療疾病情況進行總結顯示，普外科、神經內科、腫瘤科、兒科等科室在靜脈輸液給藥匯總，均存在治療周期長的特點，為了實現搶救藥物快速、有效、 安全地輸入到患者體內， 對輸液工具合理選擇，是護理人員需重點關注的問題。神經內外科大多是煩躁及意識不清的患者，IVC 治療時間少于6 d，滲透濃度大于900 mosm/L 的液體不應應用[11-14]；MC在使用中，通常可留置1～4 周，也有報道顯示MC 留置時間可延長到49 d[15]。 該研究中IVC 組患者中9例靜脈炎，8 例靜脈滲出；而 MC 組患者中靜脈滲出2 例，并發癥發生率4.00%；靜脈炎、滲出等不良反應發生方面，IVC 組高于 MC 組 （P＜0.05)。 提示 IVC不宜用于持續性靜脈輸注高滲性藥物。 MC 適用于所有外周淺靜脈導管允許輸注的藥物和液體， 且無需進行X 線定位，價格便宜，患者經濟壓力小。 張貴梅等[16]研究中，選擇80 例神經重癥患者應用中等長度導管置管，結果顯示靜脈炎發生率為5%，無其他并發癥，與該文研究結果接近，進一步佐證該研究結果的真實性。采用MC 方式進行靜脈給藥治療時，可選擇正中靜脈、頭靜脈等，導管尖端不超過腋靜脈，血液流速為150～350 mL/min， 高于上臂淺靜脈血液流速（20～40 mL/min），在血液快速流動作用下，藥液能夠被快速稀釋， 血管內皮受藥物刺激產生的損傷也會降低，可有效減少靜脈炎等不良反應，該方式在血管條件有限的患者中比較適用[17-23]。 該研究中，在MC 操作中，在B 超引導下由護理人員進行操作，一次穿刺成功率較高， 避免了反復穿刺對患者靜脈血管造成的損傷，減輕了患者的痛苦；而相比于IVC，MC 在治療期間患者自由活動受限較小， 患者運動量的增加減少了因活動不足機械性靜脈損傷發生的概率，因此患者更容易接受。

4 小結

綜上所述，通過該研究可知，對神經外科患者靜脈輸注治療中，應用MC 的有效性、安全性與適用性更高，完全可滿足疾病治療需求，與IVC 相比不良反應更少。由于MC 在使用中，導管尖端位置可到達腋靜脈，在血流快速沖刷的作用下，實現預防與減少靜脈炎發生的可能。 同時，該研究也存在不足之處，如樣本數量相對較少，在置管時間、經濟成本及不良反應方面的研究準確性可能存在不足， 所以為使研究結果更準確，后續還需不斷擴大樣本量，對研究結果不斷細化。