尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪對(duì)STEMI 患者PCI 術(shù)后的臨床療效分析

焦慧，劉穎穎，馬清華，郭旺苗，趙萌萌，梁記華

菏澤市立醫(yī)院心內(nèi)二科，山東菏澤 274000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見病， 屬于急危重癥， 臨床治療以早實(shí)現(xiàn)再灌注為主，從而恢復(fù)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是當(dāng)前治療急性STEMI 的有效方法，能促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)[3-4]。 PCI 治療STEMI 患者在術(shù)后容易出現(xiàn)微循環(huán)灌注不良或心肌再灌注損傷等不良反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害心功能[5]。 尼可地爾能減輕術(shù)后缺血再灌注損傷，且能降低心律失常發(fā)生率；曲美他嗪對(duì)于改善心肌能力代謝、 阻止心肌細(xì)胞死亡具有非常重要的作用，可有效縮小患者心肌梗死面積。 但對(duì)于尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪在STEMI 患者PCI 術(shù)后的應(yīng)用效果，當(dāng)前的臨床研究還很少，該研究方便選取2019 年5 月—2020 年4 月該院90 例行PCI 手術(shù)的STEMI 患者進(jìn)行分組研究，旨在探討尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪對(duì)STEMI 患者PCI 術(shù)后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行PCI 手術(shù)的90 例STEMI 患者為了研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者癥狀發(fā)生到就診時(shí)間＜12 h， 心電圖顯示相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞0.2 mV，或患者肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞0.1 mV；患者及其家屬簽署手術(shù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性心肌梗死史、腦血管疾病史、PCI 及起搏器安裝史的患者；藥物濫用史，入院前服用過尼可地爾或曲美他嗪；精神疾病或肝腎功能障礙、凝血功能障礙和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；術(shù)后配合度差的患者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。 對(duì)照組男26 例，女19 例；年齡58～74 歲，平均（68.60±4.26）歲；其中前壁梗死患者21 例，側(cè)壁梗死患者5 例，正后壁和下壁梗死患者19 例。 觀察組男24 例，女21例；年齡59～75 歲，平均（69.84±4.23）歲；其中前壁梗死患者23 例，側(cè)壁梗死患者4 例，正后壁和下壁梗死患者18 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受PCI 治療，并接受常規(guī)藥物治療，包括使用抗血小板聚集藥物治療、硝酸酯類藥物治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β 受體阻滯劑等治療措施。 在此基礎(chǔ)上，兩組分別采取以下措施。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔助曲美他嗪輔助治療，在術(shù)前30 min 給予20 mg 曲美他嗪（國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465）頓服，手術(shù)結(jié)束后需長(zhǎng)期服用曲美他嗪，3 次/d，20 mg/次， 患者每隔6 個(gè)月返回醫(yī)院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用尼可地爾（批準(zhǔn)文號(hào)H20160540） 口服治療，3 次/d，5 mg/次，兩組患者均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

通過超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑，評(píng)估患者心功能改善情況；兩組患者在出院后采集外周靜脈血， 對(duì)其高敏C-反應(yīng)蛋白、N末端B 型利鈉肽前體水平進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估患者心肌損傷情況； 對(duì)比觀察兩組患者發(fā)生心絞痛、 心力衰竭、再住院和再發(fā)心肌梗死發(fā)生率，并做好記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（57.40±3.31）%高于對(duì)照組（49.93±2.87）%；觀察組左心室舒張末期內(nèi)徑（40.11±1.71）mm 小于對(duì)照組（45.82±2.99）mm，兩組心功能指標(biāo)水平對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of cardiac function index levels between the two groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of cardiac function index levels between the two groups before and after treatment（±s）

組別左室射血分?jǐn)?shù)（%）治療前 治療后左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）治療前 治療后對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值43.49±2.77 43.58±2.78 0.152 0.880 49.93±2.87 57.40±3.31 11.439＜0.001 51.47±1.98 51.53±1.90 0.163 0.871 45.82±2.99 40.11±1.71 11.112＜0.001

2.2 兩組治療前后血清指標(biāo)水平對(duì)比

治療前，兩組血清指標(biāo)水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組高敏C-反應(yīng)蛋白（4.10±0.93）mg/L，N 末端B 型利鈉肽前體 （156.87±15.91）pg/mL 均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of serum index levels between the two groups before and after treatment （±s）

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of serum index levels between the two groups before and after treatment （±s）

組別高敏C-反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療后N 末端B 型利鈉肽前體（pg/mL）治療前 治療后對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值10.42±2.15 10.04±1.89 0.885 0.379 5.42±0.78 4.10±0.93 7.373＜0.001 649.96±16.81 650.22±19.31 0.070 0.944 318.64±26.52 156.87±15.91 35.091＜0.001

2.3 兩組治療后再發(fā)心絞痛、再住院的發(fā)生率對(duì)比

治療后， 觀察組再發(fā)心絞痛發(fā)生率為4.44%（2/45）， 再住院發(fā)生率為4.44%（2/45）， 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后心絞痛、再住院的發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of angina pectoris and rehospitalization between the two groups after treatment[n(%)]

3 討論

急性STEMI 指具有典型缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間超過20 min， 患者血清心肌壞死標(biāo)記物的濃度升高，伴有動(dòng)態(tài)演變，心電圖顯示為典型ST 段抬高[7]。急性STEMI 病理基礎(chǔ)主要為冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)了急性閉塞性血栓， 臨床表現(xiàn)癥狀主要為發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)心絞痛、胸部不適、煩躁等，其中心絞痛最為突出[8]。 冠脈內(nèi)急性STEMI 容易對(duì)患者的心肌細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，患者易出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生活質(zhì)量[9-10]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展， 介入治療也在不斷進(jìn)步，其能有效恢復(fù)心肌再灌注，成為挽救瀕臨壞死心肌有效的治療方法。 介入治療是救治急性STEMI的重要方式，但對(duì)多支彌漫性病變患者來說，冠脈血運(yùn)重建還不充分， 術(shù)后患者缺血再灌注損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后均不理想。 再灌注治療效果不理想的原因主要包括再灌注時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確、再灌注方式選擇不夠合理、再灌注率較低等。

PCI 是救治急性STEMI 的重要方式， 已成為臨床公認(rèn)的最為有效的治療方法， 能快速恢復(fù)心肌再灌注。 PCI 可經(jīng)過股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈把帶球囊導(dǎo)管放在冠狀動(dòng)脈狹窄位置進(jìn)行管腔擴(kuò)張， 擴(kuò)張后把支架置入管腔內(nèi)，從而避免支架內(nèi)發(fā)生再狹窄。隨著臨床研究的不斷深入和臨床應(yīng)用量的增多， 有研究者發(fā)現(xiàn)PCI 治療患者恢復(fù)心外膜正常血流后， 血栓脫落物和斑塊碎屑能隨著血液循環(huán)進(jìn)入到心肌微循環(huán)，對(duì)患者心功能恢復(fù)產(chǎn)生了一定影響， 從而降低了PCI 治療效果[11]。 目前急性STEMI 救治仍存在很多需改進(jìn)的部分，如何準(zhǔn)確選擇最佳再灌注治療方案、減少患者心肌缺血時(shí)間以及提高再灌注率成為了臨床研究的重點(diǎn)[12-14]。 急性STEMI 患者經(jīng)PCI 治療預(yù)后改善的關(guān)鍵是盡早開通梗死血管， 為減少PCI 術(shù)后再灌注對(duì)患者心功能損傷，臨床藥物選擇較多，目前無統(tǒng)一藥物輔助防治方案[15-16]。

曲美他嗪是哌嗪類衍生物， 被臨床廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科， 能選擇性參與抑制心肌細(xì)胞長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化， 促使心肌能量代謝從脂肪酸途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖氧化途徑， 患者在缺氧條件下也能生成腺嘌呤核苷三磷酸，從而增強(qiáng)心臟收縮功能。作為新型的心肌能量代謝優(yōu)化藥物， 曲美他嗪通過對(duì)腺嘌呤核苷三磷酸生成途徑的改善， 促進(jìn)更多腺嘌呤核苷三磷酸的產(chǎn)生， 對(duì)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔開放也具有抑制作用，從而避免損傷線粒體功能。曲美他嗪通過抑制3 酮酰基輔酶A 硫解酶，起到增加供氧、保護(hù)心肌線粒體功能、抑制脂肪酸氧化、優(yōu)化心肌能量代謝的作用， 能增加冠脈血流儲(chǔ)備， 降低心絞痛患者發(fā)作頻率，維持血壓平穩(wěn)等。 急性STEMI 患者PCI 前使用曲美他嗪，能抑制自由基產(chǎn)生，對(duì)降低缺血再灌注炎性反應(yīng)起到重要作用， 有效減輕心肌損傷。 急性STEMI 患者PCI 后使用曲美他嗪， 能有效改善心臟功能。

尼可地爾是三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道開放劑，因?yàn)槠漭^為獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，能通過不同受體發(fā)揮雙重作用[17-18]。尼可地爾可作用在心肌細(xì)胞線粒體膜的三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道， 造成心肌細(xì)胞膜超極化，對(duì)鈣離子流向細(xì)胞起到抑制效果，能有效減輕急性STEMI 患者心肌細(xì)胞的損傷[19]。 尼可地爾還可以通過作用在血管平滑肌的受體通道擴(kuò)張微小冠脈血管， 在一定程度上增加了缺血區(qū)血氧量。 同時(shí)，尼可地爾能擴(kuò)張容量血管，對(duì)于梗死心肌的前負(fù)荷起到減緩效果[20-21]，能在增加心肌氧供的同時(shí)，減少對(duì)缺血心肌的氧耗。最后，尼可地爾能避免脫氧核糖降解，避免中性粒細(xì)胞生成超氧陰離子，對(duì)多形核白細(xì)胞活化起到有效抑制作用， 從而減少了活性氧類物質(zhì)生成，提高了臨床治療效果[22-25]。

從該次研究的結(jié)果來看，治療后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（57.40±3.31）%高于對(duì)照組（49.93±2.87）%，左心室舒張末期內(nèi)徑 （40.11±1.71）mm 小于對(duì)照組（P＜0.05）；高敏C-反應(yīng)蛋白（4.10±0.93）mg/L，N 末端B 型利鈉肽前體（156.87±15.91）pg/mL，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)果從血清學(xué)角度上佐證了聯(lián)合用藥治療對(duì)心肌的損傷程度相對(duì)于單純使用曲美他嗪治療較輕。并且觀察組心絞痛、再住院發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 該次研究的結(jié)果與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果相符，韓孝宇等[26]采用尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪治療52 例老年急性心肌梗死急性PCI 術(shù)患者，結(jié)果表明，患者在治療后的高敏C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)顯著改善，再入院率為5.8%，明顯優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組，其指出急診PCI 術(shù)后口服曲美他嗪基礎(chǔ)上加服尼可地爾有助于減輕心肌損傷，提高心功能。

綜上所述， 尼可地爾聯(lián)合曲美他嗪可有效緩解STEMI 患者PCI 術(shù)后心絞痛的癥狀、改善心功能、降低再住院率，值得在臨床上廣泛應(yīng)用推廣。