溫針灸聯合關節腔注射富含血小板血漿(PRP)治療膝骨關節炎的療效分析

盧立順

莒南縣中醫醫院針二科，山東莒南 276600

膝骨關節炎（KOA）為膝關節軟骨的非炎癥性退行性病變，在中老年群體中較為多見，初期臨床癥狀并不明顯，隨病情進展，部分患者也可出現腫脹、彈響、積液等，若未能及時治療，可導致關節畸形，殘疾等，嚴重影響生活質量[1]。目前關于KOA 的治療包括內科保守治療和外科手術治療，包括口服止痛藥、氨基葡萄糖，關節腔注射玻璃酸鈉、糖皮質激素、生長因子等，也有患者采用關節置換手術治療，但中老年人群多合并心、腦血管疾病，糖尿病等基礎疾病，臨床仍以保守治療為主，但難以滿足臨床需要[2-3]。中醫認為該病屬于“膝痹”范疇，基該病機為本虛標實，采用中藥湯劑內服、中藥熏洗、中藥外敷、中藥塌漬、中藥離子導入、針刺、推拿、艾灸等均取得了較為顯著的效果， 尤其中西醫結合治療起到了明顯的增效作用，針刺作為中醫特色外治法，在KOA 的治療中發揮積極作用。 該研究探索溫針灸聯合關節腔注射富含血小板血漿(PRP) 治療莒南縣中醫醫院針二科2017 年1 月—2020 年12 月收治的140 例KOA 患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的140 例KOA 患者，按照治療方法不同分為治療組和對照組，各70 例。 對照組男29 例，女41 例；年齡50～69 歲，平均(66.32±2.14)歲；病程1～5 年，平均(3.08±0.21)年；體質指數(BMI)23.2～25.4 kg/m2，平均(24.52±0.82)kg/m2。治療組男31例，女39 例；年齡50～70 歲，平均(60.86±2.19)歲；病程1.5～5 年，平均(3.23±0.34)年；BMI23.8～25.8 kg/m2，平均(24.38±0.49)kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 患者或家屬對研究內容知情同意，并經過醫學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

①納入標準：符合《實用骨科學》[4]相關診斷，即膝關節疼痛、功能障礙，活動后加重有壓痛，主要集中在關節內側和雙髕下，晨僵時間≤30 min；早期X線可無改變， 隨疾病進展出現關節間隙變窄、 不均勻，一般＜3 mm，骨贅形成，關節內游離體、骨質疏松，軟骨下骨板硬化、囊性變；年齡50～70 歲；BMI＜30 kg/m2；Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅲ級；膝關節周圍無皮膚破損；患者對研究內容知情同意，能配合治療及隨訪。②排除標準：合并惡性腫瘤及精神類疾病者；膝關節畸形者；膝關節其他炎性疾病，如類風濕性關節炎等者；膝關節創傷者；入組前半個月內服用過激素類藥物者；膝關節手術史者。

1.3 方法

1.3.1 PRP 制備 采用富含血小板血漿(PRP) 制備管，抽取2 mL 枸橘酸鈉抗凝劑，而后抽取患者肘靜脈血16 mL，輕輕搖勻PRP 管8～10 次，使抗凝劑與血液充分混勻后進行離心， 離心力1 500 g，離心9 min，觀察分離膠上層血漿產量，用10 mL 注射器連接貧血小板血漿(PPP)轉移針(長針)，自上而下抽取2～3 mL 上層PPP，吸取時注意防止PPP 倒流，將PRP 管反復顛倒20 次至白膜完全懸浮， 用注射器連接PRP 轉移針(短針)，倒立抽取PRP，盡可能收集分離膠層上面的所有物質， 以獲得最大的血小板回收率，每支PRP 管可獲得約PRP2 mL，備用。

1.3.2 對照組 患者仰臥位，患膝屈曲70°，取髕骨下緣、髕韌帶外側1 cm 處為穿刺進針點，以信號筆標記，常規消毒，鋪無菌洞巾，使用10 mL 無菌注射器刺入關節腔，注入2 mL 生理鹽水，若無皮膚表面隆起則表示穿刺成功，回吸可有少量關節液，若關節液過多，可先抽取部分積液，后將2 mL PRP 緩慢注射入關節腔內，拔除針頭后以無菌輔料覆蓋并固定，協助患者緩慢活動膝關節，使藥物充分混合，至腫脹感減輕，注射后避免劇烈運動，1 次/周，治療兩周。

1.3.3 治療組 PRP 關節腔注射后第4 天，行針刺治療，取內膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉、腎俞、脾俞、血海、阿是穴，選用0.35 mm×40 mm 毫針，患者取坐位或仰臥位，常規消毒，內膝眼、犢鼻斜刺，其他直刺，平補平瀉，得氣后在針柄上套上適量艾絨并點燃，留針20～30 min，注意防止燙傷，1 次/d，治療4 d/周，治療兩周。

1.4 觀察指標

①臨床療效，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節活動正常， 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節活動不受限制，WOMAC 減少70%～95%；有效：疼痛等癥狀基本消失， 關節活動輕度制，WOMAC 減少30%～70%；無效：疼痛等癥狀及關節活動無明顯改善，WOMAC 減少＜30%， 總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100.00%。 ②疼痛評分，參照VAS 評分標準，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛， 分數越高表示疼痛越劇烈。 ③WOMAC，由關節疼痛、關節僵硬及日常生活完成能力3 方面組成，共24 項，每項0～4 分，共96 分，分數越高則病情越嚴重。④不良反應，詳細記錄患者治療過程中出現的不良反應，包括膝關節血腫、膝關節發熱、膝關節感染、發熱。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率92.86%高于對照組的81.43%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組疼痛評分比較

治療后，兩組VAS 評分均較治療前降低，且治療組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組VAS 評分比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[（±s）,points]

表2 兩組VAS 評分比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[（±s）,points]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值治療組（n=70）對照組（n=70）t 值P 值6.58±1.12 6.40±1.06 0.977 0.330 3.07±0.47 4.02±0.60 10.428＜0.01 24.178 16.348＜0.01＜0.01

2.3 兩組WOMAC 比較

治療后，兩組WOMAC 均較治療前降低，且治療組WOMAC 低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組WOMAC 比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of WOMAC between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組WOMAC 比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of WOMAC between the two groups[（±s）,points]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值治療組（n=70）對照組（n=70）t 值P 值43.29±14.00 44.47±16.47 0.457 0.649 25.52±11.58 31.09±13.10 2.665 0.009 8.183 5.319＜0.01＜0.01

2.4 兩組不良反應比較

治療過程中，治療組不良反應發生率為10.00%，與對照組的8.45%比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應比較Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

KOA 是由于軟骨細胞退變而導致的一種退行性病變， 病理過程緩慢， 是臨床較為常見的疾病之一。 年齡是該病的主要因素之一，好發于50 歲以上中老人，隨著人口老齡化的到來，該病的發病率有上升趨勢， 調查顯示我國60 歲以上人群KOA 患病率為35%～50%，女性明顯高于男性[6]，目前關于KOA的發病機制尚未完全明確，目前認為與炎癥因子、細胞合成、代謝因子及激素等在KOA 的發病過程中起到促進作用，如研究表明，女性圍絕經期后，由于雌激素水平降低， 對滑膜細胞產生炎癥介質的抑制減弱，降低對IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的抑制作用，導致軟骨表面破壞，出現游離骨碎片，進而誘發或加重KOA，這也是該病女性患者多于男性患者的主要因素之一[7]。 病因方面除與年齡呈正相關外，還與膝關節解剖特點、生活方式、肥胖、損傷、炎癥、代謝、遺傳等多種因素有關，如有學者分析顯示，體質量、性別、家族史、年齡、膝關節病史、體力勞動、潮濕環境、關節負重、盤坐習慣等是KOA 發病的主要因素， 避免上述不良因素對預防和治療該病具有積極意義[8]。由于該病是一種慢性、漸進性疾病，初期疼痛一般較輕，且呈間歇性，容易被患者忽略，隨疾病進展逐漸加重，最終使患者活動受限，嚴重影響日常工作和生活質量， 隨著我國老齡化的到來及肥胖人群的增加，該病給居民健康帶來了較大威脅，需要臨床積極關注。

KOA 病程冗長，不易治療，目前治療包括手術治療和內科保守治療，患者多為中老年人，常合并多種基礎疾病，如肺功能不全、心腦血管疾病等，不宜接受手術療法， 且術后臥床可能增加肺炎風險，因此，內科保守治療仍是臨床探索的主要方向。目前西醫保守治療包括口服藥物和關節腔注射兩種主要方式，口服用藥如非甾體抗炎藥、解熱鎮痛藥、軟骨保護藥、硫酸軟骨素等，因藥理機制不同，效果各異；關節腔注射是一種常用、有效的給藥方法，藥物可直達病灶，效果理想，且能夠避免因長時間口服用藥造成的不良反應，包括透明質酸、玻璃酸鈉、激素類藥物、醫用幾丁糖、自體富血小板血漿等[9-10]。

PRP 在臨床應用近30 年， 可調節炎癥水平，修復組織細胞， 促進軟骨基質合成、 軟骨細胞增殖分化，并能刺激內源性透明質酸生成，自Sánchez M 等[11]首次公布了PRP 能改善KOA 患者臨床癥狀后，國內外學者開始關注關節腔注射PRP 治療KOA，并取得了一定成效。 PRP 含有豐富的炎癥調節因子和生長因子，具有促進軟骨細胞增殖、修復的功能，還可以促進Ⅱ型膠原和蛋白多糖生成， 抑制NLRP3/IL-1β 通絡，減少軟骨細胞凋亡，減輕關節內炎癥反應，且其為自身外周血分離，無免疫排異反應，安全性可靠[12-14]。袁濤等[15]薈萃分析發現關節腔內注射PRP 治療KOA，可以減輕疼痛，改善膝關節功能，療效顯著，且遠期療效優于透明質酸。

近年來，隨著中醫藥事業的發展，中西醫結合療法逐漸成為臨床熱點，張朝駒等[16]采用中藥聯合PRP治療KOA，發現可提高單純關節腔注射PRP 的治療效果。根據臨床表現，中醫學將其歸屬于“膝痹”范疇進行論治，認為該病由于風寒濕熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致筋骨、關節、肌肉等發生疼痛、重著、酸楚、關節屈伸不利、腫大、變形等。 關于該病的最早記載可見于《黃帝內經》，如《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，隨著中醫學發展，歷代醫家又豐富了該病的特征與治療，如張仲景在《金匱要略》中區分為濕痹、血痹、歷節等，并創立桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等，現代臨床仍在使用。 至明代，著名醫家王肯堂在《證治準繩》中將膝關節腫大稱為“鶴膝風”。 由此可見，祖國醫學對KOA 的認識歷史悠久，為后世治療奠定了堅實的理論基礎。目前，中醫學認為該病的發生與體質、氣候環境、生活習慣、 飲食結構等有密切關系， 病因主要為風寒濕邪、風濕熱邪侵犯機體，或勞逸不當、久病體虛等，導致正虛衛外不固，邪氣滯留與肢體關節，導致經脈閉阻，不通則痛，治療當重視養血活血，結合病機予以補肝腎、益氣血等[17-18]。

針灸作為中醫特色療法之一， 在治療骨與關節疾病方面具有獨特優勢，針灸治療可有效緩解疼痛，改善關節功能，毫針針刺、電針、火針、溫針灸、艾灸、針刀等[19]。 溫針灸將針刺與艾灸相結合，可更好地發揮疏經通絡、解痙止痛的功效，如張文兵等[20]研究發現，采用溫針灸治療KOA，可消除組織粘連，加速水腫和炎癥的吸收，可提高單純西藥治療的總有效率，改善晨僵、疼痛、關節功能障礙等臨床癥狀，提高日常活動能力，效果顯著。 蔡霞等[21]研究發現溫針灸聯合西藥治療KOA 與單獨西藥治療比較，可提高膝關節功能評分(KSS)，降低疼痛評定指數(PRI)、現時疼痛強度(PPI)、VAS，效果肯定，止痛迅速，能顯著改善膝關節功能。 該研究中，治療組在PRP 治療基礎上加用常溫針灸治療， 內膝眼為經外奇穴， 治膝臏腫痛；犢鼻、足三里為足陽明胃經穴，其支者下入膝臏中，可治療膝關節疾患，足三里又為治痿痹要穴；血海是脾經所生之血的聚集之處， 運化水谷精微以濡養膝關節；陽陵泉為筋之會穴，可舒筋壯骨[22]。 點燃的艾絨通過針體可向機體提供熱刺激， 起到活血通絡、 溫經散寒的作用， 同時可促進血液循環， 促進PRP 吸收，減少關節充血水腫。 潘勝蓮等[23]研究發現，采用溫針灸治療KOA，治療28 d 后，總有效率90.00%高于常規針刺組的50.00%(P＜0.05)； 治療后溫針灸組VAS 評分 (3.12±1.01) 分低于對照組的(4.25±0.96)分；WOMAC 評分（10.86±2.04）分低于對照組的(46.23±10.71)分，認為溫針灸可減輕疼痛，改善膝關節活動功能，提高患者生活質量，未發生嚴重不良反應。 陳榆龍等[24]系統評價以溫針灸治療KOA的相關文獻，結果發現溫針灸治療KOA 在協助降低VAS 評分、WOMAC 評分，能顯著提高療效。 該研究中，治療后治療組臨床總有效率92.86%高于對照組的81.43%(P＜0.05)， 說明加用溫針灸后可提高治療效果；VAS 評分是臨床常用的疼痛評價指標之一，該研究結果顯示治療后，治療組VAS 評分（3.07±0.47）低于對照組的(4.02±0.60)分(P＜0.05)，說明加用溫針灸治療可更有效緩解疼痛；WOMAC 是評價關節癥狀的有效指標， 該研究中治療后治療組WOMAC 評分為(25.52±11.58)分低于對照組的(31.09±13.10)分(P＜0.05)，說明溫針灸對改善患者臨床癥狀，提高膝關節功能等方面可以起到輔助作用；加用溫針灸后，治療總不良反應率(10.00%)與對照組（8.45%）差異無統計學意義(P＞0.05)， 說明溫針灸療法安全性較高。該研究結果與上述研究基本一致，說明該方法療效確切。

綜上所述， 溫針灸聯合關節腔注射富含血小板血漿(PRP)治療膝骨關節炎，可提高臨床療效，緩解疼痛，改善膝關節功能，安全性較高，值得推廣。