PFNA 與InterTan 髓內釘治療2 型糖尿病并不穩定股骨粗隆間骨折的效果對比研究

陳明升

三明市第二醫院骨一科，福建三明 366000

股骨粗隆間骨折是老年人群的常見骨折類型，其發生率約占髖部骨折的45%，其中35%～40%的患者屬于不穩定型骨折[1]。 目前，臨床針對不穩定股骨粗隆間骨折主要采用內固定手術治療， 常見技術包括動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）、股骨近端防旋髓內釘 （proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）等，其目的是促進患者盡早進行功能訓練，減少臥床并發癥，繼而保障預后效果[2]。 然而，DHS 作為髓外固定方式對于患者機體的創傷性較大， 極易出現內固定物失敗等情況[3]。PFNA 屬于新型髓內固定技術，利用近端的螺旋刀片直接敲入股骨頭， 可以增強股骨頭內固定的抗旋轉能力，達到滿意的固定效果。近年來，隨著醫療技術與內固定材料的不斷完善，加壓交鎖髓內釘（InterTan）內固定術也成為不穩定股骨粗隆間骨折新的治療選擇， 其將聯合拉力螺釘組合取代螺旋刀片，具有抗折、抗旋轉等優勢[4]。 研究發現，2 型糖尿病是影響骨折患者預后效果的重要危險因素， 而2 型糖尿病合并骨折也是內固定治療中十分棘手的問題[5]。為了完善2 型糖尿病并不穩定股骨粗隆間骨折患者的治療方案， 該研究方便選擇2018 年1 月—2020 年12 月該院收治的59 例患者，對其分別應用PFNA 與InterTan 治療， 并對臨床應用情況進行觀察與到對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為方便選取該院收治的2 型糖尿病并不穩定股骨粗隆間骨折患者59 例。 納入標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中對2型糖尿病的診斷標準； 符合《骨科常見疾病診療指南》中對不穩定股骨粗隆間骨折的診斷標準；受傷-入院治療時間≤48 h； 所有患者均已簽署研究相關知情同意書。 排除標準：存在病理性、陳舊性、開放性、多發性骨折者；嚴重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；免疫系統疾病者；凝血功能障礙者；既往髓部手術史者；急慢性感染者；內分泌疾病、長期營養不良等因素所致的嚴重骨質疏松者；內固定禁忌證者；發病前存在軀體功能障礙、 無法獨立行走或長期臥床者；有精神疾病史者。 59 例患者以隨機數表法進行分組。 對照組29 例中男18 例，女11 例；年齡55～78 歲，平均（68.60±4.71）歲；2 型糖尿病病程為2～15年，平均（6.48±2.74）年；骨折Evans 分型為Ⅲ型17例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型1 例；致傷原因為交通傷20 例，跌落9 例。 研究組30 例中男19 例，女11 例；年齡54～79 歲，平均（68.75±4.65）歲；2 型糖尿病病程為2～16 年，平均（6.45±2.72）年；骨折Evans 分型為Ⅲ型16 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型2 例；致傷原因為交通傷21 例，跌落9 例。 上述基線資料對比中，研究組與對照組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均使用降糖藥物治療， 并合理膳食與運動。 研究組應用InterTan 內固定治療，方法：所有患者均取全麻與硬膜外麻醉， 協助其在牽引床中取仰臥體位，外展患肢。首先進行牽引內收內旋復位骨折端，C 型臂機下確認得到良好的復位效果后，大轉子近端開放5 cm 的縱形切口，將皮下與肌肉組織分離，探查到股骨大粗隆頂點，以開口器將皮質穿透，髓腔擴大后置入InterTan 主釘。連接導向器，引導拉力釘導針將其置入股骨頭方向， 依次置入組合拉力釘與加壓釘，C 型臂機下觀察骨折端加壓情況與進釘深度，最后將遠端鎖定釘與主釘帽擰入。 完成后，沖洗術區關閉切口。對照組應用PFNA 內固定治療，方法：麻醉方式、體位選擇、復位方式與研究組相同。在患者股骨大粗隆頂點開放尺寸為5 cm 的切口，將闊筋膜切開后鈍性分離外展肌， 將導針置入大粗隆頂點中心偏內側。C 型臂機下觀察導針位置，適當擴髓后將PFNA 主釘置入，安裝螺旋刀片。 再次使用C型臂機觀察骨折端內固定與復位效果， 無異常后遠端鎖定，并安裝尾帽，沖洗術區關閉切口。 兩組術后均使用抗生素預防術后感染， 術后根據患者情況進行下肢肌肉等長收縮， 以及膝與髖伸屈訓練等早期康復訓練。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術相關指標， 包括手術時間、術后引流量、術中出血量、首次離床時間、住院時間。②比較兩組術前與術后血糖指標的變化，包括空腹血糖、餐后2 h 血糖與糖化血紅蛋白。③隨訪3 個月， 通過Harris 髖關節功能評分對比兩組患者治療的優良率。 其中Harris 評分較術前提高＞85%為優；Harris 評分較術前提高在70%～85%為良；Harris 評分較術前提高在60%～69%為可；Harris 評分較術前提高＜60%為差。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。 ④比較兩組患者術后的并發癥情況（螺釘退出、延遲愈合、髖內翻、感染、斷釘等）。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

研究組手術時間、 術后引流量與術中出血量較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），首次離床時間較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups of patients (±s)

組別手術時間（min）術后引流量（mL）術中出血量（mL）首次離床時間（d） 住院時間（d）研究組（n=30）對照組（n=29）t 值P 值68.52±4.85 62.05±5.47 4.811＜0.001 80.30±5.58 72.47±8.66 4.143＜0.001 260.52±23.48 180.65±16.78 14.987＜0.001 6.65±3.52 8.55±2.66 2.333 0.023 14.30±2.85 14.68±3.02 0.497 0.621

2.2 兩組術前與術后血糖指標變化對比

術前，兩組各項血糖水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組各項血糖水平均較術前高，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術前與術后血糖指標變化對比（±s）Table 2 Comparison of changes in blood glucose index between the two groups before and after operation (±s)

表2 兩組患者術前與術后血糖指標變化對比（±s）Table 2 Comparison of changes in blood glucose index between the two groups before and after operation (±s)

糖化血紅蛋白（%）研究組（n=30）組別 時間 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）對照組（n=29）術前術后術前術后t 值（研究組術前與術后）P 值（研究組術前與術后）t 值（對照組術前與術后）P 值（對照組術前與術后）t 值（兩組間術后）P 值（兩組間術后）6.50±3.02 8.23±3.05 6.48±2.98 8.32±3.00 2.189 0.033 2.363 0.022 0.114 0.909 10.65±3.52 12.85±2.65 10.62±3.47 12.80±3.02 2.705＜0.001 2.577 0.013 0.068 0.946 7.65±4.02 9.85±3.02 7.60±3.98 9.88±3.05 2.370 0.021 2.475 0.016 0.038 0.970

2.3 兩組患者治療優良率對比

研究組治療的優良率93.33%較對照組68.97%高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療優良率對比Table 3 Comparison of excellent and good treatment rates of two groups of patients

2.4 兩組患者術后的并發癥情況對比

研究組術后出現螺釘退出與骨折延遲愈合各1例， 對照組出現骨折延遲愈合、 髖內翻與感染各1例，螺釘退出與斷釘各3 例。在術后并發癥發生率對比中，研究組4.26%較對照組31.03%更低，差異有統計學意義（χ2=5.773，P=0.016）。

3 討論

不穩定股骨粗隆間骨折屬于臨床常見的骨折類型，由于中老年人骨骼鈣流失嚴重，加之2 型糖尿病對于骨代謝的影響， 該病多見于中老年2 型糖尿病群體[6]。 目前，除了積極的降糖措施外，手術是治療2型糖尿病合并不穩定股骨粗隆間骨折的首選方式，主要包括髓內固定與髓外固定。 髓外固定主要以DHS 為代表，但其內置物負荷大，且對于股骨粗隆處內側壁完整度要求嚴格， 所以治療不穩定股骨粗隆間骨折的失效率較高[7]。 髓外固定手術創傷性較大，術中需要剝離大范圍的骨折周圍軟組織，嚴重損傷了骨折斷端血供，進一步增加了髖內翻、骨折不愈合或延遲愈合等并發癥風險， 不利于患者術后康復[8-9]。 PFNA 和InterTan 是現階段臨床廣為使用的兩種髓內固定技術，且各具應用優勢[10-11]。 PFNA 采用螺旋刀片的設計理念， 可以有效提高股骨頭上內固定物的抗旋轉作用，且術中沒有移除骨量，最大程度地保護了骨折斷端血運與骨膜， 抑制股骨頭頸部松質骨丟失[12-13]。 同時，PFNA 螺旋刀片表面積寬大，能夠提高刀片與松質骨的局部緊密結合力， 且自旋式置入刀片時對于骨質具有填壓功效， 使骨折部位形成足夠的鉚合力與壓力， 極大程度上增強了骨折部位的穩定性與支撐力[14-15]。 InterTan 是一種新型的近端髓內釘內固定系統， 其基于關節假體柄原理進行設計， 主釘選用梯形截面能夠增強髓腔中的抗旋轉穩定性，對抗股骨外側張力，且保留了正常骨質與軟組織，避免置入主釘時的骨折風險[16-17]。學者王偉[18]分別對94 例老年骨粗隆間骨折患者應用了PFNA與InterTan 內固定治療， 結果顯示，PFNA 組手術時間、術中出血量較InterTan 組低（P＜0.05）。 該文研究結果顯示，研究組手術時間、術后引流量與術中出血量較對照組高（P＜0.05），首次離床時間較對照組低（P＜0.05）。 PFNA 采用閉合復位方式，無需暴露出骨折端，所以操作簡便，且對于組織的損傷更小，進一步減少了失血量。 InterTan 內固定由加壓螺釘、拉力螺釘與主釘組成，減少了股骨距區應力，符合股骨近端生物力學特點，不僅穩定性強，且可以預防股骨頸短縮與股骨頭切割， 更利于術后早期離床活動與功能訓練[18]。

有研究發現，高血糖水平不僅能夠影響糖代謝，且可能引起骨代謝異常，提高骨質疏松風險，其中2型糖尿病患者股骨粗隆間骨折的風險較健康人群更高，且治療難度大，極易引起骨折延遲愈合等情況[19]。雖然髓內固定術是治療不穩定股骨粗隆間骨折的主要手段，但因2 型糖尿病患者骨代謝異常，給其預后效果帶來了巨大的隱患， 甚至預后不良而誘發髖內翻畸形與內固定失敗等嚴重問題。同時，部分研究指出，骨折本身便可以引起血糖升高，加之手術創傷的影響，致使患者機體處于應激狀態中，進一步升高了血糖水平[20-21]。 該文研究證實了上述觀點，術后兩組各項血糖水平均較術前高（P＜0.05），兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 可見，兩種髓內釘內固定術后，兩組血糖指標有所升高，但對血糖情況影響不大。鑒于此，臨床應對此類患者的血糖指標給予足夠的重視，以便保障預后進程與整體康復效果。從兩種技術的治療效果來看，學者劉澤[22]對50 例老年股骨粗隆間骨折患者應用了InterTan 髓內固定， 結果顯示該病治療的優良率92.00%較PFNA 組的89.13%高。該文研究與上述結果相近，研究組治療的優良率93.33%較對照組68.97%高（P＜0.05）。 結果可見，與PFNA 相比，InterTan 能夠增強術后關節的穩定性，最大程度保留骨質與四周軟組織， 加之良好的抗旋轉與防切出特點， 對于髓關節功能的改善效果更為顯著，進一步保障了術后恢復質量。該文中研究組術后并發癥4.26%較對照組31.03%更低 （P＜0.05）。PFNA 螺旋刀片松動向外退釘時， 能夠導致骨折與股骨頭發生二次移位， 進一步增加斷釘與螺釘退出等并發癥風險，影響治療的安全性。 InterTan 內固定中加壓螺釘與拉力螺釘組成的聯合交鎖釘具有雙釘與單釘雙重優勢， 不僅為骨折端提供了線性壓力作用與旋轉穩定性， 且負重時組合交鎖螺釘的扣鎖能夠避免雙釘系統“Z”字作用，為患者早期負重提供了堅實的內固定支持，進一步減少了術后并發癥風險[22-24]。

綜上所述，相較于PFNA，InterTan 髓內釘治療2型糖尿病并不穩定股骨粗隆間骨折的效果更為理想，能夠有效改善髖關節功能，降低并發癥概率，適于臨床推廣。