宮腔鏡手術聯合孕激素對多發性子宮內膜息肉術后復發的影響

馬大銀

徐州市銅山區中醫院婦產科，江蘇徐州 221122

子宮內膜異位癥是子宮內膜組織異常增生，形成息肉贅生物突出宮腔內的一種現象，可能單發、可能多發。該病為婦科常見病[1]，多發生于育齡期女性、老年女性當中，以35 歲以上女性居多，發病率在8%～35%之間，患病后的主要癥狀表現為月經量增多、月經時間延長、 不規則陰道出血等， 部分患者伴有不孕癥狀，嚴重影響正常生活。 多發性子宮內膜息肉，是呈多個出現的子宮內膜息肉，臨床癥狀往往更為嚴重，對患者正常生活的影響更大， 若不及時采取有效治療措施會導致經期延長、經量增多、流產、不孕，甚至發展為癌癥。 手術為多發性子宮內膜息肉主要治療方法，隨著宮腔鏡技術的發展，其臨床治療效果顯著提升[2-3]。然而，多發性子宮內膜息肉患者有較高術后復發風險。該院臨床實踐證實，于多發性子宮內膜息肉術后予以患者孕激素治療可以提升治療效果、預防術后復發[4]。 然而，目前學界對于多發性子宮內膜息肉術后應用孕激素治療的問題還存在爭議[5]。基于此， 該研究方便選取2018 年3 月—2021 年3 月期間該院收治的220 例多發性子宮內膜息肉患者為研究對象，展開隨機對照研究，探究宮腔鏡手術聯合孕激素對術后復發的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院行宮腔鏡手術治療的多發性子宮內膜息肉患者，共220 例，以隨機信封法分為對照組（n=110）、研究組（n=110）。 對照組：年齡23～57 歲，平均（39.21±3.75）歲；息肉數量2～8 個，平均（3.02±0.47）個；最大息肉直徑3～18 mm，平均（9.52±2.03）mm。研究組：年齡21～59 歲，平均（39.98±3.76）歲；息肉數量2～9 個，平均（3.04±0.46）個；最大息肉直徑3～20 mm，平均（9.49±1.98）mm。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經過倫理委員會批準。

納入標準：①符合子宮內膜息肉診斷標準；②息肉數量≥2 個；③有宮腔鏡手術適應證；④有固定住所，且接受隨訪；⑤患者或家屬對研究內容知情，簽署同意書。

排除標準：①伴心、肝、腎功能障礙，或惡性腫瘤者；②近3 個月內有孕激素應用史、手術史者；③對相關藥物成分過敏者；④有精神疾病，或認知障礙者。

1.2 方法

對照組： 擇期行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療。于月經結束后3～7 d 進行，術前禁食水6 h，取膀胱截石位，以0.9%濃度生理鹽水作為膨宮劑宮腔灌流（70 mmHg），采用靜脈麻醉，麻醉滿意后行手術操作。 清洗、消毒手術區域，鋪巾，放置導尿管，應用一次性宮腔擴張棒擴開宮頸，置入宮腔鏡全面、細致探查宮腔，確定息肉數量、大小、位置，于宮腔鏡下以電切刀逐個切除息肉蒂部、少許子宮內膜組織，必要時行刮宮處理，結束手術。術后將手術切除息肉送交病理分析，予以患者3 d 抗感染、縮宮素對癥治療。

研究組：宮腔鏡手術聯合孕激素治療。宮腔鏡手術與對照組完全相同，且由同一組醫護人員實施，在此基礎上宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后14 d 開始口服地屈孕酮片（注冊證號：H20170221），10 mg/次，2 次/d，10 d 為1 個療程，下一療程從下次月經第14天開始按上述方法連續服藥3～6 個療程。

1.3 觀察指標

對兩組患者隨訪12 個月，觀察術后子宮內膜息肉復發率、子宮內膜厚度及血紅蛋白水平、并發癥發生率。

術后復發：術后每6 個月復查陰道超聲，探查宮腔及附件情況，如再次出現粉紅色舌狀、柱狀贅生物則視為術后復發，統計隨訪12 個月期間的總復發率。

子宮內膜厚度及血紅蛋白水平：分別于術前、隨訪12 個月以引導超聲檢測子宮內膜厚度；并進行血常規檢查，檢測血紅蛋白水平。

并發癥：主要包括陰道出血、經期延長、宮腔粘連、乳房脹痛。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后復發率對比

研究組患者術后復發率為1.82%，低于對照組的13.64%，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術后復發情況對比Table 1 Comparison of postoperative recurrence between the two groups of patients

2.2 兩組患者子宮內膜厚度及血紅蛋白對比

治療前， 兩組患者子宮內膜厚度及血紅蛋白水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪12 個月后，研究組患者子宮內膜厚度較對照組顯著降低，血紅蛋白較對照組顯著上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內膜厚度及血紅蛋白水平對比（±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin level between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者子宮內膜厚度及血紅蛋白水平對比（±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin level between the two groups of patients(±s)

組別子宮內膜厚度（cm）術前 12 個月后血紅蛋白（g/L）術前 12 個月后對照組(n=110)研究組(n=110)t 值P 值0.44±0.33 0.45±0.31 0.232 0.817 0.98±0.12 0.71±0.10 18.129＜0.001 81.05±6.73 81.13±6.75 0.088 0.930 94.27±6.98 119.62±7.04 26.819＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of partents[n(%)]

3 討論

目前尚不清楚子宮內膜息肉的具體發病原因及機制，相關研究資料認為其與機體炎癥反應、內分泌功能紊亂、雌激素分泌過多有關[6]。近年來，宮腔鏡手術治療技術顯著提升[7]，應用安全性及效果均得到普遍認可， 宮腔鏡手術已經發展為子宮內膜息肉主要治療方法[8]。 但多發性子宮內膜息肉病灶繁多，并廣泛分布在各個角落，難以經手術徹底剔除；而且多發性子宮內膜息肉患者自身內分泌功能紊亂、 雌激素分泌過多現象往往更為嚴重， 也是導致術后復發率高的重要原因。長期以來，多發性子宮內膜息肉術后復發問題均為婦科治療中的難點問題， 尋找有效治療方法降低其術后復發率為學界共同追求[9]。據統計子宮內膜息肉術后患者的復發率可高達10%[10]，而多發性子宮內膜息肉術后復發率更高[11]。 該次研究中對照組多發性子宮內膜息肉患者以單純宮腔鏡手術治療，術后12 個月復發率達到13.64%，子宮內膜厚度較高，而血紅蛋白水平偏低。以往研究資料及該次研究中對照組相關數據均表明， 只對多發性子宮內膜息肉患者行宮腔鏡手術治療效果并不理想，無法有效降低子宮內膜厚度、恢復血紅蛋白水平，潛在較高術后復發風險，有必要進一步優化治療方案，以降低術后復發風險。

多發性子宮內膜息肉發病與內分泌紊亂、 機體炎癥反應密切相關，機體雌激素分泌水平很高[12-13]。如果沒有積極有效的治療措施，宮腔鏡手術治療后，多發性子宮內膜息肉患者受雌激素分泌過多影響，孕激素轉化水平降低，容易誘發腺瘤樣增生，促使術后復發甚至癌變[14]。 孕激素是調節機體孕激素、改善內分泌的主要藥物。 預防多發性子宮內膜息肉宮腔鏡術后復發的關鍵在于消除殘余病灶、 控制雌激素分泌。 孕激素為卵巢黃體細胞分泌的一種類固醇激素，又名孕酮，于肝臟中滅活為雌二醇后同葡萄糖醛酸結合后排出體外。 孕激素一般在雌激素作用基礎上發揮作用，主要生理功能包括抑制排卵、降低子宮肌肉興奮性、刺激乳腺腺泡生長、使消化道及血管平滑肌松弛、 作為雌激素及雄激素等生物的合成中間體能夠調節相關激素水平。 口服人工合成孕激素是預防子宮內膜息肉術后復發的主要方法， 能夠通過調節機體激素水平維持雌激素與孕激素的平衡，從而改善內分泌， 降低雌激素相關子宮內膜息肉增長風險。 地屈孕酮片為口服孕激素，多用于治療痛經、子宮內膜異位癥、功能失調性子宮出血、月經周期不規則、經前期綜合征、繼發性閉經、黃體不足相關不孕癥、孕激素缺乏所致習慣性流產或先兆性流產，近年來有研究者將其作為預防子宮內膜息肉術后復發藥物。 服用地屈孕酮片后會使子宮內膜進入完全分泌相，調節激素分泌水平，使雌激素、孕激素處于平衡狀態，預防雌激素過度分泌造成的子宮內膜增生[15]。地屈孕酮片可以通過以下抑制預防多發性子宮內膜息肉術后復發：①地屈孕酮片能夠拮抗雌激素，從而下調機體雌激素水平， 從而有效抑制雌激素依賴性子宮內膜增厚，降低子宮內膜厚度，改善子宮內膜局部微環境， 減少子宮內膜息肉表面小血管， 調節供血，減少出血，提升血紅蛋白水平，消除子宮內膜息肉復發的生理基礎[16]。 ②地屈孕酮片還能夠抑制雌激素受體合成， 從而降低子宮內膜中雌激素表達水平，提升子宮內膜中孕激素抗增殖能力，降低子宮內膜厚度，提升血紅蛋白水平，預防子宮內膜息肉術后復發[17-18]。另外，該藥物具有不產熱、不會對機體脂代謝造成影響、能夠改善機體內分泌紊亂，不良反應發生率很低等優勢，不會增加術后并發癥風險，在臨床中應用廣泛。 該次研究中予以研究組患者腹腔鏡手術聯合地屈孕酮片治療后， 術后12 個月復發率1.82%，低于對照組的13.64%（P＜0.05）；且研究組患者子宮內膜厚度低于對照組、 血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05）；此外，研究組患者并發癥發生率4.55%與對照組的3.64%相近（P＞0.05），未發生嚴重不良反應，證明聯合應用激素具有較高安全性，不會增加并發癥發生風險。 上述分析表明宮腔鏡手術聯合孕激素能夠抑制雌激素，降低子宮內膜厚度、提升血紅蛋白水平，從而有效預防術后復發，其效果優于單獨應用宮腔鏡手術。

該次研究結果與黃杭珍等[19]研究結果較為一致，其研究結果顯示觀察組應用宮腔鏡手術聯合孕激素治療后，術后復發率為3.8%，顯著低于對照組的17.6%（P＜0.05）；觀察組患者12 個月后子宮內膜厚度、血紅蛋白水平為（0.72±0.18）cm、（121.36±12.31）g/L，與對照組的（0.96±0.38）cm、（93.64±7.96）g/L 對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者并發癥發生率為3.8%與對照組的0.0%相比差異無統計學意義（P＞0.05）。 進一步證實該次研究結果可靠。

綜上所述， 予以多發性子宮內膜息肉患者宮腔鏡手術聯合孕激素治療可以有效降低子宮內膜厚度、提升血紅蛋白水平，從而預防術后復發，而且不增加并發癥，具有良好應用價值。