系統性責任制護理在腎衰竭血液凈化中的應用

張錫鳳

菏澤市立醫院血液透析室，山東菏澤 274000

腎衰竭（renal failure，RF）是指各種慢性腎臟疾病進展至后期引起腎功能全部或部分喪失的一種病理狀態，其中慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）與長期腎臟病變致使腎功能逐漸下降有關[1]。近年來，隨著人們生活方式的變化與我國老年人口數量的增加，CRF 的發病率也不斷攀升[2]。由于CRF 患者腎臟明顯萎縮， 無法維持基本功能， 能夠引起代謝物潴留、電解質、水、酸堿失衡等問題，所以臨床普遍采用血液凈化技術進行治療，以期清除體內毒素與廢物，維持腎臟功能，延長患者的生存時間[3]。然而，部分研究發現多數CRF 患者缺少對于血液凈化技術的了解，且該類患者身體機能較弱，若護理不當極易增加導管不良事件、血液凈化相關并發癥等風險，繼而影響治療效果與生活質量[4-5]。因此，探尋一種可靠的護理模式強化CRF 血液凈化患者的護理質量十分必要。 2020 年1—12 月該院對68 例行血液凈化治療的CRF 患者應用了系統性責任制護理模式，取得了滿意的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院接受血液凈化治療的CRF 患者136 例，以隨機數表法將其分為兩組。 研究組68 例患者中， 男35 例， 女33 例； 年齡36～75 歲， 平均（55.62±4.74）歲；血液凈化治療時間為6～22 個月，平均（11.85±2.98）個月；體質指數（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（21.52±1.52）kg/m2；原發病為腎小球腎炎28 例， 糖尿病腎病25 例， 梗阻性腎病10 例，狼瘡性腎炎5 例。 對照組68 例CRF 患者中，男36 例，女32 例；年齡37～74 歲，平均（55.48±4.55）歲；血液凈化治療時間為7～22 個月，平均（11.75±2.69）個月；BMI 18～26 kg/m2，平均（21.53±1.48）kg/m2；原發病為腎小球腎炎26 例，糖尿病腎病26 例，梗阻性腎病10 例，狼瘡性腎炎6 例。兩組患者在性別、年齡、血液凈化治療時間、BMI 與原發病基線資料構成對比中，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：CRF 符合《慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案(2018 版)》中的診斷標準；所有患者已簽署關于該次研究的知情同意書。

排除標準：存在嚴重心腦血管疾病、其他臟器功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病、急慢性感染者；有認知功能障礙、溝通障礙、有精神疾病史等無法配合相關研究者。

1.2 方法

對照組采取常規護理模式。 護理人員根據患者的需求落實各項基礎護理與診療內容， 包括定期清潔與消毒病區，保持室內合理溫濕度，為患者提供一個良好的休養環境，減少交叉感染風險；遵醫囑實施各項診療項目， 密切觀察患者治療期間的不良反應情況；主動與患者進行溝通，及時了解其心理狀態，并對不良情緒與錯誤認知給予糾正與引導， 鼓勵家屬給予患者更多的陪伴，使其感受到溫暖與關愛；采用集體宣教的方式向患者講解疾病與治療的相關知識，使其正確認知疾病，樹立起對治療的信心，并積極配合相關診療； 指導患者科學飲食， 多攝入高蛋白、高纖維素、高維生素且易消化的食物，嚴禁攝入辛辣刺激性食物與煙酒； 鼓勵患者根據自身情況適當運動。

研究組在此基礎上采取系統性責任制護理模式，具體方法如下。（1）組建責任制護理小組：組建責任制護理小組，并設立責任制護理組長1 名，其余為責任制護理組員。 通過競爭上崗制選舉責任制護理組長，要求工作經驗5 年以上，具有豐富的專科護理經驗，良好的護患溝通與協調能力，工作責任心強；責任制護理組員具有工作經驗至少為1 年， 各項專科護理操作熟練，能夠服從上級安排。以上小組成員均進行專業理論與操作能力考核， 成績合格者方可入組。同時，入組后每個月進行2 次透析規章制度培訓，強化服務精神與責任意識，堅定落實“定人、定崗、定物”的規定。 （2）責任制護理排班：每名患者固定由1 名責任制護理人員進行護理， 每名責任制護理人員通常負責4～5 例患者的透析治療， 責任制護理組長則對護理人員進行統一管理， 并以患者透析治療時間為依據合理排班， 即A 班為7:00-12:00，B班為12:00-18:00，每周調班1 次。 （3）系統化責任制護理內容： ①責任制護理人員主要負責登記患者病例資料，包括基礎信息、化驗記錄、透析記錄、用藥記錄等；預沖透析機器；密切觀察患者透析治療期間的生命體征， 并記錄透析時與完成透析后藥物使用情況、設備運行情況等；完成透析治療后更換床單，全面消毒病室，并給予細菌學檢測；加強導管護理，密切觀察導管有無脫出、移位、滲血等情況，嚴格落實無菌操作原則；定期檢測透析用水質量，以及透析液內反滲水化學污染物與內毒素情況； 透析期間盡量滿足患者的身心需求， 并對其進行一對一的健康指導，重點說明透析治療的方法、目的、意義以及可能發生的并發癥等情況；密切監測患者滲透壓，預防急性溶血事件；積極控制血壓，根據患者體質量調節脫水量，避免發生脫水、低血壓等不良問題；嚴格控制磷、水、鈉的攝入量。②責任制護理組長：全面評估患者的病情，仔細劃分責任制護理人員的工作職責；責任制護理組長負責穿刺難度高、病情危重、并發癥風險高患者的護理操作；進行查房，1 次/d，每周開會總結本周責任制護理人員工作的落實情況， 評估血液凈化設備的運行狀況； 定期組織責任制護理人員學習血液凈化專業知識，并組織業務技能專業比賽，提高護理人員的工作積極性。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者導管不良事件（滲血漏血、導管扭曲、導管滑脫）的發生情況。②比較兩組患者血液凈化并發癥（心血管、神經系統、血液系統、透析反應）情況。③通過生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74） 評價兩組患者干預前與干預3 個月后的生活質量情況， 量表包括心理功能、軀體功能、生活狀態、社會功能4 個維持，每個條目分值為1～5 分，結果選擇正向分值項目，分值越高說明生活質量越佳。 ④自擬滿意度調查問卷評價兩組患者對于該次護理服務的滿意度。 問卷內容包括護理操作技術、護理效果、主動服務意識、人性化護理支持、護理服務細節等。 評分范圍為0～100 分，80 分以為上為滿意。 該表信度Cronbach'sα 系數為0.90～0.92； 重測信度組內相關系數為0.78～0.89，專家評定內容效度指數為0.84。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管不良事件對比

在導管不良事件發生率對比中， 研究組1.47%較對照組11.76%更低， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者導管不良事件對比[n（%）]Table 1 Comparison of adverse events of catheters between two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者血液凈化并發癥對比

在血液凈化并發癥發生率對比中， 研究組2.94%較對照組13.24%更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血液凈化并發癥對比[n（%）]Table 2 Comparison of blood purification complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者干預前與干預3 個月后生活質量情況對比

干預前，兩組GQOLI-74 量表心理功能、軀體功能、生活狀態、社會功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3 個月，研究組GQOLI-74 量表心理功能、軀體功能、生活狀態、社會功能評分較對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者干預前與干預3 個月后生活質量情況對比[(±s),分]Table 3 Comparison of the quality of life of the two groups of patients before intervention and 3 months after intervention [(±s),points]

表3 兩組患者干預前與干預3 個月后生活質量情況對比[(±s),分]Table 3 Comparison of the quality of life of the two groups of patients before intervention and 3 months after intervention [(±s),points]

組別研究組（n=68）對照組（n=68）t 值P 值心理功能干預前 干預3 個月49.15±3.82 49.40±3.74 0.386 0.700 62.54±4.00 55.35±3.82 10.720＜0.001軀體功能干預前 干預3 個月45.58±4.62 45.45±3.52 0.185 0.854 58.20±6.50 53.20±5.52 4.835＜0.001生活狀態干預前 干預3 個月42.00±3.22 42.24±3.35 0.426 0.671 52.25±4.93 46.64±4.22 8.399＜0.001社會功能干預前 干預3 個月48.60±4.02 48.55±3.23 0.070 0.944 58.65±4.03 53.62±3.60 7.676＜0.001

2.4 兩組患者護理滿意度對比

研究組68 例患者均對該次護理服務滿意，對照組62 例患者對該次護理服務滿意，研究組護理滿意率100.00%較對照組91.18%更高，差異有統計學意義（χ2=4.359，P=0.037）。

3 討論

血液凈化是臨床治療CRF 的主要措施，其通過清除體內多余的代謝廢物與水分， 保持酸堿與水電解質平衡，繼而達到治療疾病的目的，延長患者的生存時間[6-7]。 然而，由于血液凈化時間較長，加之難度大、風險高，CRF 患者在治療期間極易引起導管不良事件、血液透析并發癥等問題，嚴重影響了治療效果與生活質量[8-9]。傳統護理模式主要基于CRF 疾病共性開展服務，即遵醫囑被動施護，護理人員缺少對護理工作的責任意識與積極性， 整體護理質量仍有欠缺[10-12]。因此，探尋一種可靠的護理模式保障CRF 血液透析患者的就醫質量十分必要[13-14]。

系統性責任制護理是一種“以患者為中心”的新型護理模式， 其在護理過程中強化了護理人員的服務意識，主動承擔各個操作環節的工作職責，確保護理工作的準確性、持續性與完整性，避免傳統護理中操作不規范、責任意識欠缺、工作非系統化與碎片化等問題[15]。 系統性責任制護理中首先組建責任制護理小組，對小組人員進行理論與技能培訓，可以有效加強其業務能力， 為進一步臨床護理工作打下堅實基礎[16]。 責任制護理排班將每名患者固定安排給1名責任制護理人員，并根據透析時間合理排班，不僅提高了護理服務的針對性， 且強化了護理人員的責任感與工作效率[17-18]。 同時，系統化責任制護理細劃了護理人員與組長的工作職責， 可以保證各項基礎護理措施落實到位， 且組長對于護理執行情況進行監督與指導， 也在一定程度上增強了護理人員工作的自覺性與主動性，不斷完善護理質量，以此滿足患者的就醫需求[19-20]。

蔣繼珂[21]將69 例慢性腎衰竭患者隨機分為兩組，其中對照組采取常規護理，觀察組在此基礎上接受系統性責任制護理， 結果顯示觀察組導管不良事件發生率0.00%低于對照組17.65%（P<0.05）。 黃亞萍[22]對48 例采取序貫血液凈化治療慢性腎衰竭患者應用了系統性責任制護理干預措施， 該組患者血液凈化并發癥發生率6.25%較常規護理對照組20.83%低（P<0.05）。該文研究結果與上述結果相近，在導管不良事件發生率對比中， 研究組1.47%較對照組11.76%更低（P＜0.05）。 在血液凈化并發癥發生率對比中，研究組2.94%較對照組13.24%更低（P＜0.05）。 干預3 個月，研究組GQOLI-74 量表心理功能評分（62.54±4.00）分、軀體功能（58.20±6.50）分、生活狀態（52.25±4.93）分、社會功能（58.65±4.03）分較對照組 （55.35±3.82） 分、（53.20±5.52） 分、（46.64±4.22）分、（53.62±3.60）分更高（P＜0.05）。 研究組護理滿意率100.00%較對照組91.18%更高（P＜0.05）。 可見， 系統性責任制護理可以將護理工作責任落實到位，且通過對患者進行有計劃、有目的的整體護理措施，進一步保障了患者的治療安全，改善生活質量。任麗娟[23]采用責任制護理對39 例慢性腎衰竭維持性血液透析患者進行干預， 結果顯示該組患者對于護理工作的滿意度94.87%高于常規護理對照組的76.92%（P<0.05）， 其認為責任制護理能夠提高護理人員的工作積極性，提高團隊合作精神，為患者提供了人性化、針對性護理服務，繼而增強了護理工作認可程度。從該組護理滿意度來看，研究組護理滿意率100.00%較對照組91.18%更高（P＜0.05）。 結果說明，系統性責任制護理能夠提高護理人員的主動服務意識，不斷優化護理細節，使患者身心均得到良好地照護，有效改善了護患關系，提高患者對于護理工作的滿意度。

綜上所述，系統性責任制護理在CRF 血液凈化患者中具有顯著的應用效果，并具有全面、全程、職責、持續人文等特點，能夠有效降低導管不良事件與血液凈化并發癥發生率，保障患者的生活質量，提高護理滿意度，適于臨床推廣。