對比改良Valdivia體位和俯臥位在經皮腎鏡碎石取石術中的應用效果

張思聰

（景洪市第一人民醫院泌尿外科，云南 景洪 666100）

腎結石是泌尿外科的常見病。中青年男性是此病的高發群體。腎結石患者的主要臨床表現是腎絞痛、排血尿等。此病患者的病情若持續加重，可發生腎功能損害，少數患者可出現腎功能衰竭、尿源性敗血癥等并發癥[1]。經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是臨床上治療腎結石的主要術式之一，具有創傷小、結石的清除率高、術后患者恢復快等優點[2]。在進行PCNL時，通常將患者的體位擺放至俯臥位。術中采取該體位的優勢在于手術視野開闊、可操作性空間大，不足之處在于易導致患者出現血壓波動、呼吸困難等[3]。為探尋更加安全、有效的手術體位，本文將110例腎結石患者作為試驗對象，比較改良Valdivia體位和俯臥位在此病患者PCNL中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至12月期間收治的110例腎結石患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合腎結石的診斷標準，且經影像學檢查得到確診；結石的類型為孤立腎結石，結石的長徑為1.1～4.5 cm；具有進行PCNL的指征；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有血液系統疾病、精神疾病或其他嚴重的器質性疾??；在近1個月內接受過外科手術；病歷資料缺失。按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者55例。在觀察組患者中，有男32例，女23例；其年齡為45～70歲，平均年齡為（52.39±4.19）歲；其中，左側腎結石患者有30例，右側腎結石患者有25例。在對照組患者中，有男33例，女22例；其年齡為46～70歲，平均年齡為（51.89±4.33）歲；其中，左側腎結石患者有31例，右側腎結石患者有24例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行PCNL，術中將觀察組患者的體位擺放至改良Valdivia體位，具體的手術流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后墊高其患側胸背部、臀部，將腹部推向患側，保持腰肋部懸空，使床面與軀體之間形成20°～30°的夾角。分開兩腿，將其置于腿架上，降低患側下肢，將健側下肢輕微外展。經尿道向患側腎盂內插入輸尿管導管，輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導下確定最佳的穿刺點，穿刺完成后置入擴張導絲，在導絲的引導下用筋膜擴張器將通道擴張至18F或22F處，建立取石通道。插入腎鏡，利用鈥激光將結石擊碎，取出碎石。對患者進行超聲檢查，明確是否有殘余結石，若有殘余結石需再次進行碎石、取石操作。將結石徹底清除后，留置雙J管和腎造瘺管。術中將對照組患者的體位擺放至俯臥位，具體的手術流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后使其保持膀胱截石位，經尿道向患側腎盂內插入輸尿管導管。完成上述操作后，將患者的體位擺放至俯臥位。經輸尿管導管向腎盂內輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導下確定最佳的穿刺點，余下的手術步驟與觀察組相同。結石清除完畢后，在輸尿管內順行插入雙J管。若順行插管困難，則將患者的體位變換至膀胱截石位后再逆行插入雙J管，最后常規為其留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術中建立經皮腎鏡通道的時間、術后并發癥（如胸悶、泌尿系統感染、胸膜損傷、全麻蘇醒期躁動、腎損傷等）的發生率、結石的清除率及再手術率。比較兩組患者術中擺放體位前后的心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。術前及術后7 d，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經皮腎鏡通道時間的比較

觀察組患者手術的時間短于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中建立經皮腎鏡通道的時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經皮腎鏡通道時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經皮腎鏡通道時間的比較（±s）

組別 手術的時間（min） 術中的出血量（mL） 術中建立經皮腎鏡通道的時間（min）觀察組（n=55） 65.19±3.34 90.03±6.45 13.38±0.98對照組（n=55） 92.35±6.27 163.98±12.56 14.13±0.34 t值 18.485 23.394 0.495 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較

擺放體位前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的心率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于擺放體位前，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的收縮壓和舒張壓均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

注：*與本組擺放體位前相比，P＜0.05。

組別心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后觀察組（n=55） 88.32±5.11 88.19±5.00 130.38±4.98 123.49±3.19* 83.29±4.59 79.04±3.19*對照組（n=55） 88.37±4.92 87.12±4.52 130.13±3.34 110.38±3.39* 83.48±4.19 71.20±3.20*t值 0.498 0.529 0.573 10.394 0.495 9.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術前，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

注：*與本組術前相比，P＜0.05。

組別血清IL-6（pg/mL） 血清IL-8（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d觀察組（n=55） 6.73±1.19 9.12±1.71* 7.04±1.47 9.47±2.48* 0.89±0.21 5.18±1.37*對照組（n=55） 6.71±1.20 13.32±2.08* 7.01±1.38 13.09±2.94* 0.88±0.33 7.94±1.40*t值 0.845 10.294 0.794 9.395 0.932 9.294 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者結石的清除率及再手術率的比較

兩組患者結石的清除率及再手術率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者結石的清除率及再手術率的比較[%（例）]

2.5 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率的比較

3 討論

早期體積較小的腎結石大多可通過大量飲水、調整飲食結構或進行藥物治療的方式排出體外。對于直徑較大且形狀復雜的腎結石，采取上述方案進行干預通常無法獲得滿意的效果，需對患者進行手術治療。PCNL是現階段臨床上治療腎結石的主要術式之一。進行該手術時，為患者選擇合適的體位是快速建立經皮腎鏡通道、縮短手術的時間、減少術后的并發癥、保證手術安全性的重要前提[4]。目前臨床上進行PCNL時常用的體位為俯臥位，該體位被認為是建立經皮腎鏡通道最安全的體位。術中采取該體位的優勢在于能夠有效增加髂嵴與第l2肋的距離，有較好的手術術野和較大的腎鏡操作空間，可避免損傷內臟，實現腎集合系統的良好擴張，繼而可有效地清除結石。術中采取該體位的不足之處在于需要反復為患者變換體位（即從膀胱截石位到仰臥位再到俯臥位），這不僅不利于麻醉監控，還會導致手術的時間延長，且長時間保持俯臥位還易導致患者出現心臟指數降低、呼吸困難、血壓下降、靜脈血流瘀滯、血栓形成等情況[5]。鑒于此，近年來越來越多的學者開始研究在進行PCNL時為患者采取改良Valdivia體位。改良Valdivia體位實現了膀胱截石位和斜仰臥位的有機結合，不僅能解決傳統俯臥位下患者需要反復變換體位的問題，降低了體位搬動的風險，縮短了手術的時間[6]，還能避免患者因長期保持俯臥位而出現血液循環減慢、血壓波動劇烈等問題。術中采取改良Valdivia體位還有利于為患者順行或逆行插入雙J管，從而可在一定程度上減少其出血量[7]。以往的一些研究顯示，術中為患者采取改良Valdivia體位時，穿刺區域較小，使得X線定位困難，且術者的手術視野和手術操作空間較為受限[8]。鑒于此，本研究中我們嘗試通過懸空患者患側腰部的方式增加穿刺區域的空間，以便于進行X線透視，保證超聲定位的精確性，確保能夠將結石有效清除。

本研究的結果證實，在改良Valdivia體位和俯臥位下對腎結石患者進行PCNL均能有效地清除結石，避免再次對其進行手術，且術中采取改良Valdivia體位能縮短手術的時間，減少患者術中的出血量，保持其血壓的平穩，減輕其術后的炎癥反應，降低其術后并發癥的發生率。