針灸治療重癥監護病房獲得性肌無力的臨床研究進展

殷夢云 陳 棟 徐 斌

(1 南京中醫藥大學附屬醫院，南京，210046； 2 南京中醫藥大學針藥結合教育部重點實驗室，南京，210046)

重癥監護病房獲得性肌無力(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)是在重癥期間發生的、無明確病因解釋的一種神經肌肉功能障礙，臨床表現為反射減弱、肌萎縮及脫機困難[1]。根據電生理結果，可分為危重病多發性神經病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(Critical Illness Myopathy，CIM)和危重病性神經肌病(Critical Illness Polyneuromyopathy，CIPNM)[2]。其危害不僅是延長患者機械通氣時間、住院時間，而且增加醫療經濟負擔，提高病死率。研究顯示，超過90%的患者即便在轉出ICU后，肌無力也會持續長達5年之久，30%甚至會留下終身殘疾，嚴重影響生存患者出院后的生命質量[3]。國外數據顯示，ICU患者合并急性呼吸窘迫綜合征發病率約為60%，伴有多器官功能衰竭者可達80%，嚴重的膿毒癥患者發病率甚至可高達100%[4]。由于本病發病機制復雜，現代醫學對本病還未有確切有效的治療措施。但針灸治療神經肌肉類疾病已經積累了豐富經驗，本文就針灸治療ICUAW的臨床相關進展綜述如下。

1 病因和發病機制

1.1 現代醫學對ICUAW的認識 ICUAW的具體發病機制尚未明確，近20年的研究發現可能是各種因素綜合作用的結果：微循環障礙增加微血管通透性，使神經內膜水腫，造成神經元損傷和軸突變形[5]；蛋白酶系統激活，蛋白質分解合成代謝失衡；離子通道功能失調，肌膜興奮性下降，興奮收縮偶聯發生障礙；生物能量改變，氧自由基增加，引起線粒體功能障礙；各種炎癥介質級聯釋放，誘發ICUAW[6-8]。

1.2 中醫對ICUAW的認識

多數醫家認為ICUAW屬中醫學“痿證”范疇，如《醫宗必讀》所云：“手足痿軟而無力，百節緩縱而不收，證名曰痿。”但對本病還未進行大樣本的中醫證候調研，也未形成統一的辨證論治標準。歸納病因病機，可分為以下幾類。

1.2.1 肺熱葉焦 《儒門事親》云：“大抵痿之為病，皆因客熱而成……總因肺受火熱，葉焦之故。相傳于四臟，痿病成矣。”膿毒癥是ICUAW的獨立危險因素，肺是膿毒癥器官功能障礙中最早也是最常見序貫損傷的器官[9]。膿毒癥病情越重，呼吸衰竭及肌無力的程度也越嚴重。膿毒癥以火熱、濕濁實邪為主，邪熱灼肺，致津傷葉焦，高源化絕，水谷精微無以敷布，五臟失養[10]。因此，由膿毒癥引發的ICUAW與“肺熱葉焦”理論十分契合。

1.2.2 脾胃虛弱 《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉。”脾胃為后天之本，脾胃虧虛，則氣血生化乏源，水谷精微不能運達四肢，肌肉失于濡養，漸成肌肉痿廢之態。ICU患者常因氣管插管需要，長期處于制動與禁食狀態，胃腸功能受到嚴重損害，營養狀況較差[11-13]。

1.2.3 肝腎虧虛 《靈樞·口問》云：“下氣不足，則乃為痿厥。”下氣乃下焦之氣，下焦者，肝腎也。研究證明，高齡與本病發生顯著相關[14]。高齡患者往往肝腎虧虛，肝血不足，腎精虧損，加之肝風內動，風陽灼津為痰，風痰阻滯經絡，氣血痹阻，筋脈肌肉失養，發為本病[15]。

1.2.4 痰瘀滯絡 《醫學衷中參西錄》云：“痿證大旨……或痰涎郁塞經絡，或風寒痰涎，互相凝結經絡之間，以致血脈閉塞。”ICU患者病情嚴重，常需要大劑量激素沖擊，加之危重病狀態下應激反應，常致血糖升高[16]。“糖毒”為陽邪，其性火熱，易傷津耗氣，導致人體氣陰兩虛，痰濕阻滯，瘀血內生，痹阻經脈，發而為痿[17]。

綜上所述，本病病位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損；病性以脾胃虛弱為主，損及肝腎等臟，精血虧虛，兼夾濕熱、痰飲、瘀血等，筋骨肌肉不能濡養而弛縱不收，不能束骨而利關節，終致肌肉萎弱無力。

2 針灸治療現狀

2.1 選穴規律

2.1.1 獨取“陽明”為基礎 本病多表現為四肢痿軟無力。“治痿獨取陽明”，陽明為多氣多血之經，故取陽明經穴可以調理氣血，疏通經絡。臨床常選肩髃、曲池、手三里、合谷、髀關、足三里等穴[18-25]。

2.1.2 多經多穴為輔 ICUAW常伴有多組肌肉群受累，除了四肢手足痿頓無力，還可見呼吸困難、吞咽障礙、言語不利等癥狀，病變經絡涉及多條經脈。在此基礎上，選穴還需要結合受損肌肉情況，辨證和辨病相結合。如言語功能障礙者，可加靳三針、舌三針調節舌體氣血運行，以促進語言功能恢復[19]；呼吸肌無力者，加雙側肺俞、膈俞以宣通肺氣、寬胸利膈[24]；脾胃虛弱者，可加中脘、氣海補益脾胃、溫通經絡[20]。

2.2 刺灸法選擇

2.2.1 單純針刺 王茂生等[21]為患者針刺雙側合谷、曲池、肩髃及足三里，平補平瀉，治療后患者超聲下股直肌的下降趨勢小于未行針刺者；鄒玉嬋等[22]針刺雙側肺俞、脾俞、腎俞，針尖朝向后正中線斜刺0.5～0.8寸，腎俞直刺0.5～1.0寸，平補平瀉，以捻轉法為主，每個穴位行針3 min后出針，每日1次，28 d后，患者膈肌運動明顯改善；毛莉娜等[26]為患者針刺雙刺足三里，直剌，進針深度為0.5～0.8寸，捻轉行針，平補平瀉，捻轉次數均為6轉/s，行針15 s，每日2次，治療后患者住院天數較對照組明顯縮短。

2.2.2 電針療法 李馨和肖晨汐[19]以斷續波電針雙側肩髃、曲池、合谷、伏兔、足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖，刺激強度以患者能夠適應為度，留針30 min，每日1次，療程7 d，對照組予以西醫常規治療，治療后觀察組患者肌力提高明顯高于對照組；楊挺偉等[23]采用斷續波電針刺激雙側肩髃、曲池、髀關和足三里，每日2次，留針30 min，發現電針組患者肌力較治療前明顯改善；耿艷霞等[24]使用斷續波電針刺激雙側肩髃、曲池、髀關、足三里，中府及膻中，每日2次，發現患者出ICU時握力和Barthel指數明顯高于機械通氣常規治療護理組，機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短；胡健等[25]采用電針刺激雙側內關、曲池、足三里及三陰交，觀察結果示患者第2、5、8天獨立功能狀態恢復人數遞增趨勢及完成5項日常生活技能個數上升趨勢較常規觀察組更加明顯。

2.2.3 針藥結合 俞靜玉等[15]取穴雙側曲池、合谷、足三里、豐隆、陰陵泉、內庭，聯合四妙湯加減治療濕熱型患者，治療后患者醫學研究委員會(Medical Research Council，MRC)量表評分、改良Barthel指數(modified Barthel Index，MBI)評分均較治療前升高；周玉玲等[18]對患者針刺曲池、尺澤、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘，并聯合補陽還五湯治療，療程10 d，治療后患者肌力恢復顯著。

2.2.4 艾灸療法 湯新顏[20]對脾胃虛弱型ICUAW患者進行中脘、氣海、足三里、三陰交溫和灸，同時聯合補中益氣湯治療，發現與常規治療比較，觀察組患者的四肢肌力明顯提高，外周血炎性因子水平明顯下降。

3 針刺作用機制

3.1 調節泛素-蛋白酶體系統 泛素-蛋白酶體系統(Ubiquitin Proteasome System，UPS)是ICUAW患者肌肉蛋白質降解的主要途徑。大量上游刺激誘導激活UPS，通過下游信號通路轉導，使泛素載體蛋白和泛素連接酶表達增加，進一步促進肌肉萎縮。電針能降低萎縮骨骼肌組織中叉頭框O3a(Forkhead Box Class O3a,FOXO3a)轉錄因子的表達，通過抑制FOXO3a的激活，減少肌肉萎縮F盒(Muscle Atrophy F-box,MAFbx)和肌環狀指-1(Muscle Ring Finger-1,MuRF1)mRNA的表達，進而阻止肌肉蛋白質的降解，增加肌纖維橫截面積，改善骨骼肌萎縮程度[27]。

3.2 改善線粒體結構與功能 線粒體動力學在ICUAW發病過程中扮演重要角色。研究顯示，危重癥疾病模型大鼠的線粒體融合蛋白、線粒體分裂蛋白及線粒體自噬相關基因在轉錄水平上均有改變，導致線粒體功能障礙，使肌力下降[28]。針刺可提高線粒體的分裂、融合水平,通過提高融合蛋白視神經萎縮1(Optic Atrophy 1,Opa1)和分裂蛋白發動蛋白相關蛋白(Dynamin-related Protein 1,Drp1)的表達,使線粒體的融合與分裂建立一個新的平衡點,這種平衡可促進線粒體ATP的合成及功能的提高，進而增強肌力[29]。

3.3 調節離子通道 ICUAW患者中鈉離子通道(Sodium Channel，NaV)α亞單位的NaV1.4和NaV1.5均失活向超極化方向轉變，可用NaV減少，骨骼肌細胞興奮性下降或喪失[30]。電針治療后，NaV1.5表達水平明顯上調，說明針刺可以增加NaV表達數量，激活NaV，促進細胞膜去極化[31-32]。

3.4 抗炎學說 膽堿能抗炎通路(Cholinergic Anti-inflammatory Pathways，CAP)是近年來發現的膽堿能神經及其遞質調節或對抗全身炎癥反應的通路，CAP激活后，通過增強迷走神經的活性，激活核因子κB信號通路和Janus激酶2/信號轉導及轉錄活化因子3(JAK2/Signal Transducer and Activator of Transcription，STAT3)信號通路，進而抑制機體內細胞因子和趨化因子的產生與釋放，拮抗局部或全身炎癥反應。膿毒癥是ICUAW發病高危因素，如前文所述，大量炎癥介質級聯釋放，影響蛋白質代謝及線粒體功能。而電針可興奮膽堿能N受體，激活CAP通路，從而起到抗炎作用，進而延緩肌無力進展[33-34]。

4 討論

目前，臨床醫師對本病的認知仍不同，但隨著此次新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的爆發，ICUAW在新冠肺炎患者中發病率極高，讓本病逐漸得到醫護人員的重視[35]。現代醫學對于本病的治療較為棘手，無確切有效的措施，目前主要以對癥支持為主，如積極治療膿毒癥、控制血糖、制定合理機械通氣策略、早期動員、早期腸內營養支持、減少神經肌肉毒性藥物使用等[8，36-37]，但絕大部分措施的療效缺乏循證醫學證據。中醫學倡導整體觀念、未病先防、既病防變，為治療該病提供了一條新思路。現有研究表明，針灸治療ICUAW具有很好的療效，但也存在許多不足之處，如選穴及針法單一，多取陽明經穴，以電針刺激為主；記錄不良反應及相關安全性報道較少；絕大部分文獻以觀察療效為主要目的，對針灸治療機制的研究還存在空白。隨著未來研究的不斷深入以及樣本量的擴大，針灸干預ICUAW的方法會逐漸增多，其作用機制也會逐漸被闡明，為該病的中醫規范化診療提供有價值的參考數據。