醫?；疬\行情況分析及相關問題研究

摘 要：醫療保險基金是維護我國14多億人民群眾健康的保障，關系到每一個人、每一個家庭，對人們的生活有著重要的影響。醫?；鸬墓芾砟Ｊ綖閲医y一管理、社會統辦，每個參保群眾都享有權利。自醫?；鹗┬幸詠恚瑥母旧辖鉀Q了我國職工、居民治療疾病困難的問題，提高了人們的健康生活水平，更加完善了我國的社會保障制度。最近幾年國家對醫保基金的重視程度越來越高，醫?；鸬墓芾碇贫纫苍絹碓酵晟?。但是隨著支付比例的擴大和醫療保險待遇的提高，出現的問題也越來越多，如醫保資金被騙取、收支不平衡、基金缺口逐漸增多等。對目前醫?；疬\行的情況與問題進行深入分析，針對這些問題提出相應的解決措施。

關鍵詞：醫保基金;醫療服務;醫療機構

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）07-0044-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.07.044

醫保基金是醫療保障系統的基礎，關系到人民群眾的健康，是百姓得到保障的資源。作為重大的民生問題，其順利運行才能夠保障人民群眾的合法權益、維護社會的穩定，構建和諧的社會。現階段我國的參保率達到97%，面對這如此巨大的醫療保險基金，如何保障它的安全、杜絕騙?，F象的發生等是目前亟待解決的問題。

1 醫保基金運行概述

我國醫療保險體系由城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險組成。其中城鎮職工基本醫療保險的實行機制是個人賬戶和統籌基金相結合，主要適用于門診和住院。

2 醫?；疬\行情況及出現的問題

2.1 運行情況

據國家醫療保障局數據統計，截至2019年年底，全國醫療保險參保人數有135436萬人，參保率穩定在95%以上，其中職工醫療保險有32926萬人，城鄉居民基本醫療保險有102510萬人，在職工醫療保險參保人中在職職工有24231萬人，退休職工有8695萬人[1]。這意味著目前我國基本醫療保險在人群覆蓋維度上實現了應保盡保，我國已經構建起了全世界最大的醫療保障系統，約占全球人口的19%。

2.2 存在的問題

（1）醫保監管法律不完善。目前我國的醫?；鹪谶\行過程中的相關法律依據不夠全面，雖然對偽造證明、欺詐等手段騙取醫?；鸬男袨樽鞒隽讼鄳奶幜P規定，但是對于行騙的具體行為，沒有可操作的細化依據，所以在實際操作過程中由于人的主觀意識會對“騙”所涉及的范圍、含義等有不同的認識。同時，醫保、衛生、市場監管及稅務等對醫療服務行為有監管責任的部門，由于職能劃分不具體，當出現過度診療、騙保等問題時，會因職責不明導致重復懲罰的問題。

（2）醫保監管信息化不全面。人力審核醫療報銷憑證是我國目前醫療監管的主要形式，由于我國的醫療需求較大，所以存在資源不足的情況。人工檢查會受各方面因素的影響，其中包括：監管機構、人的主觀意識、人工的效率等。我國醫療系統的建設也根據各個地區的發展而存在差異，醫保信息管理平臺覆蓋了我國90%的醫保統籌地區[3]，但各個地區的醫保信息管理水平也參差不齊。其中一部分發展較好的地區可以實現入院、出院、醫囑上傳、住院明細上傳和結算的全流程監管，但是我國目前大部分地區的統籌監管不到位，其中包括監管的指標不完善、監管的標準較低、數據信息的錄入不全面等問題。

（3）醫療服務中的道德風險。醫?；疬\行的過程中所存在的利益關系較多，其中醫、患、保是其核心關系。醫療機構負責提供醫療服務、患者則接受服務、醫保負責為患者支付醫療服務費。當醫療機構在為患者提供醫療服務時可能存在對患者進行違規操作，比如一些醫院為了提高其經濟效益，而降低入院標準，將一些不需要入院治療的疾病納入住院治療;讓患者做一些和病情無關的不合理檢查;醫生治療不規范，在保證療效的同時用高價藥代替低價藥;部分醫院存在重復收費、亂收費等現象。這樣不利于醫保基金統籌支付，增加醫?；鸬闹Ц秹毫?。

（4）醫保基金統籌層次低。我國大部分地區的醫療保險都是市、縣級統籌，其統籌的層次不高，對發展醫療保險互助共濟、分散風險的作用不大，阻礙了未來醫療保險的可持續發展。經濟發展水平的不一致導致了我國不同地區的醫療保險人員的待遇也不盡相同，經濟發展較好的地方待遇高，反之經濟發展差的地方待遇則低。同時，由于我國的人口流動較大，不同地區的醫療保險規定沒有實現統一，流動人口的醫保費得不到及時的報銷，阻礙了人才的引進，影響了經濟發展，降低了醫保基金的互助共濟和抗風險能力[2]。

（5）對定點醫療機構的管理不充分。由于定點醫療機構的管理制度不完整，導致各種各樣的問題存在。其中包括住院管理方面的問題：一些定點的醫療機構在把控病人出入院以及病人的身份確認上存在嚴重的問題，出現掛床、借名住院等違規現象;沒有嚴格掌握患者的出院、入院和轉院治療的標準，征收一些不符合住院條件的病人，出現小病大治的行為;對于一些本應在當地治療的疾病，卻放大治療要求，出現違規轉入上海、北京等地的三級醫院治療，浪費醫療資源的同時增加了統籌資金的使用。

此外，還包括使用藥物方面的問題，部分高價藥物濫用，將醫保作為其高價藥物打折的工具，這樣會增加用藥風險，例如：一些存在感染性的疾病，盲目地亂用抗生素，增加了醫療事故的概率;使用與疾病無關的藥物，部分臨床醫師為了私利向患者推銷一些昂貴的特效藥，增加病人的經濟負擔。

3 完善醫保基金運行的對策

3.1 醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議

簽訂的服務協議需要注明定點醫療機構的群眾治療滿意度、醫療服務質量、醫保政策的執行力度等，方便雙方進行協商，若達到要求則可以繼續簽訂協議。當定點醫療機構出現服務質量低，在規定時間內群眾的投訴舉報率高時，該醫療機構的綜合評價就相對較低。此時管理機構可以依據簽訂的協議，對定點醫療機構進行扣除一部分保證金、停業整治、取消定點的資格、繳納罰款等相應的懲罰來減少各種違規行為的發生。

3.2 加強基金合理使用，狠抓對定點醫院和定點藥店的管理

充分發揮醫療管理機構的作用，加強醫療基金的合理使用。例如：管理人員不定期地進入定點醫療機構對入院進行突擊檢查、跟蹤隨訪，方便及時糾正出現的問題。隨機進行訪問，不僅可以有效地避免出現冒名住院、掛床的違規行為，又可以對患者進行安撫，掌握患者的治療情況，減少資源的浪費。

同時對兩個定點服務的協議內容進行細化，增加質保金的扣除力度，并與定點醫院和藥店的最終考核相關聯。嚴格履行雙方所簽訂的條款協議，對患者就診、治療、住院條件、藥品使用、住院人次、住院費用、轉院率、統籌支付的增幅、違規費用占用醫保支付總額的比例等進行相應的管理，提高其規范操作的水平。以一年為時間單位對定點的醫療機構進行綜合評分，對評分達到95分及以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付;評分為90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半;90分以下的定點醫療機構，則5%的質保金全部扣除。

3.3 加大對住院醫療費用審核力度

醫保管理機構需要不斷地加大定點醫療機構的住院醫療費用的審核，并且對每一家醫院的每一例住院費用進行審核，若出現違規現象時根據所簽訂的相關協議進行公正的處理，對于一些違規收取費用進行及時的拒收或退還。

3.4 開展監督檢查

（1）完善監督檢查機制。隨著科技的發展，醫療管理機構的監督方式也越來越豐富高效。其中視頻監控、智能人臉識別等創新的監督方式可以根據實際情況應用于不同監督場所。構建智能的醫療保障監控信息系統，提高監督的效率和質量，不斷完善監控的規則?？梢玫谌絽⑴c到監督檢查中來，完善醫保監督部門在監督檢查中的缺陷，制定完整的舉報制度、規范的流程、明確的獎懲措施。建立懲戒制度，將醫保領域納入信用管理體系，一旦違規將嚴重影響個人征信，嚴重者立為失信人員。加強宣傳力度，打擊一些違規、騙保等不合規的行為，將案件通過網絡的形式向社會進行曝光，起到警示的作用。通過視頻、宣傳冊等方式進一步提高人民群眾、定點醫療機構和零售的法治意識。

（2）監督檢查內容。管理機構需要制定相關的制度，對管理轄區內的定點醫療機構以及零售藥店進行系統的監督檢查，將專項檢查和常規檢查相結合，采用群眾監督和專業督查的方式對其進行約束，減少違規行為的發生。

定點醫療機構檢查的工作重心是臨床醫師的處方是否正確、使用的相關藥品是否合理、每一筆支出是否清晰，同時還需要糾正醫保病人出現的違規行為。督促定點醫療機構建立完整的醫生崗位職責，認真審核醫保病人的身份信息，遵守原則、依法辦事。建立完整的病歷檔案，定期對檔案進行審批，對一些不全或者錯誤的信息進行補充或修改。紅、綠、黃是評價定點醫療機構的醫保政策和業務的三個等級標準，若定點醫療機構的業務質量嚴重下滑、出現重大違規行為時可以取消其定點醫療機構的資格;對一些存在違規操作的醫療機構進行規范;業務質量較高的定點醫療機構可以給予適當的獎勵。定點藥店則需要重點檢查藥店里是否出售生活日用品、化妝品等非醫療物品，嚴禁用物帶藥情況發生，若藥店出現違規情況則需要根據輕重程度來進行處罰，嚴重者取消定點的資格。

3.5 提高醫?；鸬慕y籌層次

醫保制度的統一、公平、可持續性對醫療衛生事業的健康發展可以起到很大的促進作用，同時還可以造福于全國人民。加大對一些自由職業者、農民工、個體商戶等人員的參保宣傳力度，制定相應的政策提升參保率，提高醫療保險的覆蓋率，完善醫療保險制度，加快醫保制度改革的腳步。實施不同地區醫保制度的銜接，統一參保人員的支付標準和醫保待遇，提高流動人口的報銷效率。

4 總結

醫保基金聯系著每一個家庭，是人民群眾最基本的民生保障。醫保基金在運行的過程中總會出現各種各樣的問題，其運行的好壞直接影響著醫療保險制度的施行。本文通過對目前醫?；鹪谶\行中存在的問題進行分析探討，目前醫保基金存在的問題有：醫保監管法律不完善，醫保監管信息化不全面，醫療服務中的道德風險，醫?；鸾y籌層次低，對定點醫療機構的管理不充分。并針對這些問題提出了相應的解決措施：醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議;加強基金合理使用，狠抓對定點醫院和定點藥店的管理;加大對住院醫療費用審核力度;開展監督檢查;提高醫保基金的統籌層次?？傊?，醫保基金的順利運行對我國來說至關重要，在運行的過程中需要遵守相關規定，嚴格執行國家醫保管理政策以及相關的文件。

參考文獻：

[1]馬明清.淺析新時代醫?；疬\行中存在的問題及解決對策[J].農村經濟與科技，2020，31（10）：110-111.

[2]張瀚心.從收支平衡看醫?；疬\行風險及其管控改革措施[J].商訊，2019（11）：132-133.

[3]曲崇靜.關于醫保基金運行情況分析及相關問題的思考[J].大眾投資指南，2019（18）：291-292.

[作者簡介]米蘭（1991—），女，漢族，山東泰安人，大學學歷，研究方向：醫療保險基金運行。

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