抗著絲點抗體陽性自身免疫性疾病患者臨床及免疫學特征分析

劉 瑋 曾志良 馬 玲 曹永艷

武漢市第一醫院皮膚科，武漢，430022

抗著絲點抗體是一種特殊而少見的抗核抗體，長期認為其是CREST綜合征的特異性抗體[1]。近年來，國內外學者研究發現ACA可見于系統性硬化癥(SSc)、原發性干燥綜合征(pSS)、原發性膽汁性肝硬化(PBC)、系統性紅斑狼瘡(SLE)甚至是一些非自身免疫性疾病患者血清中。ACA陽性的pSS、SSc患者是不同于ACA陰性患者的特殊亞型[2]；ACA陽性患者有特殊的臨床及實驗室特點，但是國內外研究報道數據較少且報道結論不太一致。而本實驗室長期從事自身抗體的檢測工作，因此收集ACA陽性的自身免疫性疾病患者資料并做統計分析，為更進一步認識ACA與自身免疫性疾病的關系提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集武漢市第一醫院皮膚科2020年1月至2021年6月期間的間接免疫熒光法檢測ACA陽性的自身免疫性疾病患者53例為觀察組(ACA+)，檢測ACA陰性但表現為其他抗核抗體核型陽性的自身免疫性疾病患者31例為對照(ACA-)，所有患者均為住院患者且病歷資料完整。各疾病的診斷依據最新指南，由主治及以上醫師確認。

1.2 檢測方法 抗核抗體IgG檢測：采用德國歐盟公司抗核抗體IgG檢測試劑盒(間接免疫熒光法)；可提取核抗原抗體譜檢測：采用德國歐蒙公司抗核抗體譜14項試劑盒(免疫印跡法)。

1.3 結果判讀標準 間接免疫熒光法檢測抗核抗體：根據特異性熒光模型來進行定性和抗體滴度判斷，對每一樣本，同時觀察分裂間期和分裂期人上皮細胞(Hep-2)以及猴肝細胞，僅刷狀緣出現的熒光不作為陽性反應，必報核型包括著絲點型、核仁型、粗顆粒型、細顆粒型、胞漿顆粒型、核均質型等。免疫印跡法檢測可提取核抗原抗體譜：采用歐盟公司的膜條掃描軟件判讀灰度值來判斷抗體滴度，14項抗體為nRNP/Sm、Sm、SS-A(天然SS-A和Ro-52)、SS-B、Scl-70、PM-Scl、Jo-1、CENP-B、PCNA、dsDNA、核小體、組蛋白、核糖體P蛋白和AMA M2。各實驗室數據正常值參考區間如下：白細胞計數(WBC):(3.50～9.50)×109/L,紅細胞計數(RBC):(3.80～5.10)×1012/L，血小板總數(PLT):(125～350)×109/L；免疫球蛋白G(IgG)：7.00～16.00 g/L，免疫球蛋白A(IgA):0.70～4.00 g/L，免疫球蛋白M(IgM):0.40～2.30 g，補體C3(C3):0.90～1.80 g/L，補體C4(C4):0.10～0.40 g/L；紅細胞沉降率(ESR):0～20 mm/h。

2 結果

2.1 ACA陽性患者的一般特征分析(表1)。ACA陽性的自身免疫性疾病患者平均年齡(59.85±11.79)歲，高于ACA陰性組(49.06±16.60)歲，差異有統計學意義(t=3.11，P=0.01)；ACA陽性患者女性占比96.23%和ACA陰性患者(96.77%)相比無差異；ACA陽性組的自身免疫性疾病構成比主要為：系統性紅斑狼瘡(33.96%)，系統性硬化癥(16.98%)，原發性干燥綜合征(16.98%)，重疊綜合征(9.43%)，未分化結締組織病(15.09%)，類風濕關節炎(3.77%)；其中ACA陽性組系統性紅斑狼瘡占比低于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=5.93，P=0.01)；未分化結締組織病、原發性干燥綜合征占比高于ACA陰性組但差異無統計學意義(χ2=2.89，P=0.06)。ACA陽性的自身免疫性疾病患者發病年齡晚于ACA陰性患者，多見于女性，ACA是系統性紅斑狼瘡一種少見檢出的抗核抗體，ACA在自身免疫性疾病中無特異性的診斷作用。

表1 ACA陽性患者的一般特征 例

2.2 ACA陽性患者的抗核抗體譜分析(表2)。ACA陽性組高滴度(≥1∶1000)的占比(98.11%)高于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=9.72，P=0.00)；ACA陽性組伴隨出現抗CENP-B抗體陽性的比例為94.34%高于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=64.01，P=0.00)；ACA陽性組伴隨出現抗AMA-M2抗體陽性的比例為22.64%高于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=3.69，P=0.04)；ACA陽性組伴隨出現SS-B抗體陽性的比例為5.66%低于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=5.34，P=0.03)；ACA陽性組伴隨出現Scl-70抗體的比例和ACA陰性組相比無差異。ACA陽性患者絕大多數會伴隨出現特異性抗CENP-B抗體，易伴隨出現抗AMA-M2抗體，Scl-70抗體、ACA出現雙陽性比例為11.32%，SSA抗體、ACA雙陽性的患者占比32.08%。

表2 ACA陽性患者的抗核抗體譜 例

2.3 ACA陽性患者的實驗室檢測結果分析(表3)。ACA陽性組血清IgG水平(11.22±5.36 g/L)低于ACA陰性組，差異有統計學意義(t=-2.32，P=0.02)；其余實驗室數據兩組間比較無統計學差異。

表3 ACA陽性患者的實驗室檢測結果

2.4 ACA陽性患者的臨床特征分析(表4)。ACA陽性患者雷諾現象的發生率(43.40%)高于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=8.34，P=0.01)；ACA陽性患者心血管受累的發生率(33.96%)高于ACA陰性組，差異有統計學意義(χ2=3.13，P=0.01)；其余臨床表現發生率兩組間比較無統計學差異。

表4 ACA陽性患者的臨床特征 例

3 討論

ACA可以在多種自身免疫性疾病中檢出，已知的有原發性干燥綜合征(pSS)、系統性硬化癥(SSc)、原發性膽汁性肝硬化(PBC)、重疊綜合征(overlap)等。在間接免疫熒光法檢測抗核抗體的試驗中，ACA表現為特殊的著絲點熒光模型，著絲點區域的顆粒性熒光。著絲點蛋白的骨架又由特殊的著絲點蛋白A、B、C、F、CBX-5等組成。其中著絲點蛋白B(CENP-B)為ACA主要結合蛋白。但是這種復雜的著絲點蛋白成分在自身免疫性疾病中的致病作用未能完全闡明。已經有研究者發現ACA陽性自身免疫性疾病的共同的臨床表現為發病年齡晚、雷諾現象、指端硬化、間質性肺炎等；共同的免疫學特征：血清IgG、IgA水平改變等[3]，但結論不完全一致。來自日本的學者Nonuhiko[4]團隊的研究成果認為ACA識別的不是著絲點蛋白的單一抗原表位，可能是識別某一伴隨復合物結構的蛋白(著絲粒-動粒復合體)。其團隊提出以下幾點假說：①新發現的著絲點蛋白自身抗原性(autoantigenicity)仍然未知；②ACA可能和一些非著絲點骨架蛋白存在交叉反應；③由于ACA骨架蛋白的共同自身抗原性導致了ACA在自身免疫性疾病中有某些共同的表現，因此以后可以將自身免疫性疾病進行新分類即ACA相關自身免疫性疾病。

本次分析的結果中，無法證實ACA陽性在自身免疫性疾病中的致病機制，但發現ACA陽性的自身免疫性疾病具有某些特征：①ACA陽性患者見于中老年女性，符合自身免疫性疾病的發病規律，ACA陽性患者發病年齡晚于ACA陰性患者，有學者認為ACA是有絲分裂相關抗體，隨著年齡的增長和雌激素的變化，細胞有絲分裂異常導致ACA的產生增加[5]。②間接免疫熒光法檢測ACA陽性患者抗CENP-B抗體的檢出率為96.32%，明顯高于ACA陰性組。CENP-B是ACAs的主要識別蛋白。有14%～23%的ACA陽性自身免疫性疾病患者的致病抗著絲點抗體不是抗CENP-B抗體，而是針對其他著絲點蛋白成分抗體[6]。滴度≥1∶1000的ACA在陽性組的檢出率為98.11%，明顯高于陰性組，ACA在自身免疫性疾病的檢出滴度很高。有文獻指出，ACA 陽性可出現在其他多種非自身免疫性疾病患者體內，但滴度均較低。③ACA陽性患者抗AMA M2抗體的檢出率為22.64%明顯高于陰性組，而已知AMA-M2是PBC發生相關抗體。④本次研究還發現Scl-70/ACA 雙陽性比例為(11.32%)，Garrido[7]團隊的研究發現，Scl-70 與 ACA并不完全相互排斥，但極少同時出現，ACA 與 Scl-70 雙陽性的 SSc 患者，通常表現為彌漫性SSc，并同時擁有兩種抗體的免疫學特征。ACA/Scl-70這兩種特異性抗體在SSc患者中和疾病預后、肺動脈高壓的發生是否相關，目前沒有統一的結論。⑤ACA陽性組血清IgG水平(11.22±5.36)g/L低于ACA陰性組。Tsukamoto[8]等的研究顯示ACA陽性的自身免疫性疾病的血清IgG、IgM水平是升高的，陳敏[9]等的統計結果為ACA陽性的自身免疫性疾病患者血清IgG水平降低。這種結果的差異是否和統計人群的地區差異有關？ACA陽性患者血清免疫學改變的具體機制及意義也未能完全闡明。⑥ACA陽性患者的雷諾現象和心血管受累發生率明顯高于ACA陰性組。

來自日本Suzuki[10]的研究結果如下：ACA/SS-A 雙陽性的pSS患者年齡明顯大于SS-A單陽性的pSS患者(平均年齡71.1歲vs 53.1歲)，且ACA/SS-A 雙陽性患者的血清IgG水低于SS-A單陽性患者(平均水平2,009 mg/dL vs 1,389 mg/dL)。來自中國的史洪博[11]的研究結論指出：ACA陽性的pSS患者合并原發性膽汁性肝硬化顯著高于陰性組，血清IgG和IgA水平低于陰性組，ACA陽性組AMA-M2抗體陽性率更高，ACA陽性組間質性肺炎、肺間質纖維化、腎功能異常、血液系統受累和腫瘤發生率差異均無統計學意義。上述學者的研究結論僅僅局限在ACA陽性的pSS具有特殊特征，而本次統計分析疾病譜為自身免疫性疾病，疾病組成pSS占比16.98%、SSc占比16.98%、SLE占比33.96%、重疊綜合征占比9.43%，且同樣發現和上述學者類似的結論。綜合上述國內外的研究結果,多種ACA陽性自身免疫性疾病患者具有某些特殊的臨床表現和實驗室結果變化，但目前統計數據較少且統計結果有差異，需要更多的研究數據來證實。而有關ACA參與微血管損傷，ACA 識別細胞毒性T淋巴細胞或自然殺傷細胞釋放的顆粒酶B而誘導細胞凋亡，促進肝硬化的發生等[12]在自身免疫性疾病中的致病機制值得進一步實驗室研究。

綜上所述，ACA陽性的自身免疫性疾病患者發病年齡晚、檢出滴度高，易出現雷諾現象、心血管受累，易伴隨抗AMA-M2、CENP-B抗體陽性、血清IgG降低這些特征，ACA在自身免疫性疾病中致病機制值得更進一步的研究。